糖尿病腎病伴發甲狀腺功能低下40例的臨床分析

夏 麗

（湖南省益陽市中心醫院腎內科，湖南 益陽 413000）

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者也日益增多，因其常伴隨各種急、慢性并發癥，已成為嚴重威脅人民生命健康和生活質量的疾病。糖尿病腎病是其常見的微血管病變并發癥之一，也是主要致殘、致死的原因之一[1,2]。有研究表明糖尿病腎病患者除腎功能異常外，還存在甲狀腺功能異常[3]。本文就益陽市中心醫院收治糖尿病腎病臨床蛋白尿期伴有甲狀腺功能低下患者40例，將其隨機分為A、B兩組，A組給予胰島素+腎病治療+甲狀腺素，B組給予胰島素+腎病治療，觀察治療前后甲狀腺功能及腎臟功能改變，以便指導臨床治療，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2007年1月至2010年10月益陽市中心醫院腎臟內分泌科住院治療的2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能低下患者40例，均符合糖尿病腎病診斷標準[3]。隨機分成A、B兩組，均為20例，A組中男性12例，女8例，年齡35～70歲，平均（42±10.4）歲，病程4～20年，平均病程（10±5.3）年；B組中男性9例，女性11例，年齡32～73歲，平均（38±11.1）歲，病程6～25年，平均病程（7±6.8）年；兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。排除標準：肝功異常、甲狀腺功能亢進、原發性甲狀腺功能減退、心肺功能不全、血液、急性心腦血管疾病、急性感染、腫瘤、慢性腎炎、糖尿病酮癥、原發性腎功能不全、高滲昏迷及其他應激狀態者。

1.2 方法及觀察指標

視患者血糖、胰島功能、肝腎功能等A組給予胰島素+腎病治療+甲狀腺素，B組給予胰島素+腎病治療（兩組均根據血糖水平每3～4d調整1次胰島素用量，據血糖水平每次調整1～4U，并且兩組都補充維生素B12、葉酸、維生素C，嚴重腎性貧血者加用鐵劑、促紅細胞生成素）。以3個月為期限，測量治療前后兩組甲狀腺功能[血清甲狀腺素（TT4）、游離血清甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）]，TSH、血漿白蛋白、24h尿蛋白、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr），空腹及餐后2h血糖，并對結果進行統計學分析。

1.3 統計學方法

2 結 果

分別比較A組與B組治療前后各項指標，血清TT4、TT3、FT4水平治療后均較治療前提高，血清TSH水平治療后較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。24h尿蛋白、BUN、Cr、空腹及餐后2h血糖治療后較治療前降低，血漿白蛋白治療后較治療前提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。A組與B組治療后各指標之間比較，B組血清TT4、FT3、血漿白蛋白水平較A組增高，血清TSH、TT3、BUN、Cr、24h尿蛋白、空腹及餐后2h血糖水平較A組降低，但其差異無統計學意義（P＞0.05）。結果詳見表1。

表1 兩組TT4、FT4、TT3、FT4、TSH、BUN、Cr等治療前后比較（±s）

表1 兩組TT4、FT4、TT3、FT4、TSH、BUN、Cr等治療前后比較（±s）

A組與B組各自治療前后相比 *P＜0.05

FT4TT4FT3TT3TSH血漿白蛋24h尿蛋白BUNCr空腹血糖餐后2h血糖ng/mLng/mLpg/mLpg/mLμIU/mL白g/Lmg/24hMmol/Lμmol/Lmmol/Lmmol/L A組治療前12.5±4.122.5±4.13.5±0.80.36±0.118.5±2.117.±.8.11620±34514.5±5.1265±879.5±2.311.2±4.6治療后16.5±6.140..5±6*3.9±0.7*0.6.5±0.6*6.1±3.2*21±7.81250±28312.1±2.3222±548.6±2.99.5±2.2 B組治療前11.5±3.123.4±3.33.7±0.60.2±0.3216.2±3.2419±6.31750±28315.2±4.3286±739.6±3.113.3±3.2治療后15.5±5.845.5±3.8*4.1±0.9*0.4.5±0.8*5.8±2.8*22±7.31126±18111.2±2.5208±627.9±2.58.7±2.9

3 討 論

糖尿病患者隨著病情的發展逐漸累及心、腦、腎等臟器，其中糖尿病腎病在糖尿病人群中發生率為20%～40%[4]，是糖尿病常見的慢性并發癥之一，并且糖尿病患者還常伴有甲狀腺功能異常。國外的流行病學研究發現，在908名糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患者占12.5%～51.6%，是非糖尿病者的2～3倍，尤其以亞臨床甲狀腺功能減退最常見[5,6]。但其發病機制目前尚不十分清楚，可能存在如下原因：①丟失過多：糖尿病腎病患者由于腎小管基底膜受損，大量白蛋白隨尿丟失，甲狀腺結合球蛋白也隨尿液大量流失，阻礙了甲狀腺素的合成；并且腎病患者尿中T3、T4排泄量明顯高于正常人[7]，從而導致患者體內甲狀腺素水平降低。②合成障礙：胰島素具有促進蛋白質合成的作用，糖尿病患者胰島素絕對或相對不足，導致蛋白質合成減少，直接或間接影響到下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，最終影響到甲狀腺素的合成；糖尿病患者由于代謝紊亂、酸堿平衡失調、感染、組織缺氧等各種原因，血液中如丙酮酸等酸性代謝產物的增加，對甲狀腺結合球蛋白的合成及FT4向FT3的轉化均有抑制作用。尤其病情嚴重時，可出現“低T3綜合征”。劉琴等[8]研究也證實糖尿病患者血清FT3的濃度與患者疾病嚴重程度有一定關系，血清FT3水平越低，病情越嚴重，預后越差。③活性減低：低蛋白血癥、BUN、Cr 升高影響5，-脫碘酶活性[9]，所以即使甲狀腺激素合成分泌水平正常，但活性降低一樣會導致甲狀腺功能減退。

目前對于糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退是積極治療原發病為主還是原發病與甲狀腺功能減退一起治療尚無統一定論[10]。本研究發現，B組患者即使不加用甲狀腺素片，只給予胰島素降糖及改善腎功能等治療，血清TT4、TT3、FT4水平也能明顯提高，血清TSH水平降低（P＜0.05）。而A、B兩組治療后各項指標比較，B組血清TT4、FT3、血漿白蛋白水平較A組增高，血清TSH、TT3、BUN、Cr、24h尿蛋白、空腹及餐后2h血糖水平較A組降低，但其差異無統計學意義（P＞0.05）。提示積極治療原發病，控制好血糖、腎功能得到改善后，甲狀腺功能減退也可逐步好轉，甲狀腺激素有可能恢復至正常。國外研究[11]也表明除非患者存在原發性甲狀腺功能減退，適當補給甲狀腺激素得以維持機體正常的生理功能。其余患者無論是給予外源性T3或T4對ESS（euthyroid sick syndrome）的預后均無影響。也有人認為小劑量甲狀腺激素替代治療可能有利于長期不緩解的腎病綜合征、充血性心力衰竭等的治療，但對于何時替代，劑量如何掌握、遠期療效如何等目前尚無定論。需要我們進一步研究、長時間隨訪觀察，才能得出結論。

[1] 古萍.糖尿病腎病患者血紅蛋白濃度的研究[J].熱帶醫學雜志,2007,7(7): 658- 660.

[2] 雷厲.相關腎臟早期損害指標對早期糖尿病腎病的診斷價值[J].熱帶醫學雜志,2006,6(8): 942- 943.

[3] 張琳,楊光燃 謝榮榮,等.甲狀腺激素水平與糖尿病腎病的關系[J].湖南中醫藥大學學報,2010,4(30):13-17.

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[5] Vondra K,Vrbikova J,Dvorakova K.Thyroid stand diseases in adult patients with diabetes mellitus[J].Minerva Endocrinol,2005,30(4):217-236.

[6] Radaideh AR,Nusier MK,Amari FL,et al.Thyroid dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus in Jordan[J].Saudi Med J,2004,25(8):1046-1050.

[7] 張毓文,需群,孟繁英,等.小兒原發性腎病綜合征的甲狀腺功能[J].中華腎臟病雜志,2002,18(4):304-305.

[8] 劉琴,胡德龍,盧蘋生.糖尿病患者血漿甲狀腺激素水平的臨床觀察[J].實用醫學雜志,2003,19(9):983

[9] 徐愛華,秦正譽.糖尿病患者的低T3綜合征[J].陜西醫學,1990,19(2): 5.

[10] Ania Lafuente BJ,Smtrez Almenara JL,Fernandez-Burriel TM,et al.Thyroid function in the aged admitted to a nursing home[J].Ann Med Interna,2000,17(1):5-8.

[11] Caregaro L,Alberino F,Amodio P,et a1.Nutritional and prognostic significance of serum hypothyroxinemia inhospitalized patients with liver cirrhosis[J].J Hepatol,1998,28(1):115-121.