腰-硬聯合阻滯（CSEA）在分娩鎮痛中的臨床觀察

肖亞芬 石珍珍 胡 蓉 葉彩萍

（桃源縣人民醫院，湖南 常德 415700）

分娩疼痛是人類最常見的疼痛，是大部分婦女一生中所遇的最劇烈的疼痛，有資料表明，約80%的初產婦認為分娩時宮縮疼痛難以忍受[1]。隨著麻醉藥物和麻醉技術的提高，無痛分娩進入了人們的視線，此種方式能夠讓孕婦不再經歷疼痛的折磨，且能減少分娩時的恐懼和產后的疲倦。為尋找一種理想的分娩鎮痛方式，進一步提高產婦的滿意度，減輕醫務人員的工作量，桃源縣人民醫院做了多種研究證明腰-硬聯合阻滯應用于無痛分娩具有明顯的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取桃源縣人民醫院2009年12月至2010年12月分娩的單胎頭位足月初產婦90例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～34歲，體質量56～74kg，無頭盆不稱，妊娠合并癥、并發癥及硬膜外禁忌證，分為3組，各30例。3組孕婦年齡、體質量、ASA無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

待宮口開至2～3cm時，A組采用自然分娩。B組于右側臥位下取L2～3行硬膜外穿刺，成功后注入0.1%的羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼5mL，接自控鎮痛（PCEA）泵。PCEA泵設置：泵容量100mL，內含0.1%的羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/mL，無背景劑量，單次給藥劑量5mL，鎖定時間10min，宮口開全停藥，平面控制在T10以下。C組于右側臥位下取L2～3行腰-硬聯合穿刺，當硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬脊膜，觀察有腦積液流出，注入舒芬太尼0.4μg（1mL），朝頭端注入硬膜外導管3.5cm，取平臥位約20min后，硬膜首次推注負荷量：0.1%的羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼5mL，接自控鎮痛（PCEA）泵。PCA泵設置使用同于B組，平面控制在T10以下。

1.3 監測指標

常規監測孕婦產婦的BP、ECG、SpO2、RR、胎兒心率；評定疼痛評分、記錄B組和C組起效時間、持續時間和不良反應；記錄3組產程和分娩結局。

1.4 疼痛評分標準

采用視覺模擬疼痛（VAS）[2]評分法評定3組鎮痛前即刻、鎮痛5、10、30、60min和第二產程、第三產程的疼痛程度。

1.5 統計數據處理

所有統計數據應用SPSS11.0軟件包進行統計學分析，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組VAS評分比較

C組由于其他兩組，B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組VAS評分比較（分）

2.2 B組與C組起效時間、持續時間和不良反應比較

C組起效時間、持續時間優于B組（P＜0.05），不良反應相當（P＞0.05），見表2。

表2 B組與C組起效時間、持續時間和不良反應比較

2.3 3組分娩結局及產程時間比較

3組陰道分娩率、產后出血量和使用催產素率相近（P＞0.05），C組分娩時間短于其他組（P＜0.05），見表3。

3 討 論

3.1 無痛分娩的意義

隨著預產期的臨近，孕婦的心情往往容易忐忑不安，想象分娩時的疼痛，擔心分娩會不順利，憂慮胎兒是否正常，以及胎兒的性別及長相是否符合自己理想等等，總免不了會有這樣那樣的顧慮，特別是分娩時的劇烈疼痛讓越來越多的孕婦選擇剖宮產，而這種非醫療原因的剖宮產對母嬰帶來諸多潛在的危害[3]。而無痛分娩是通過醫師和產婦一起參與并共同制定計劃，從而能夠有效改善患者的心理，掃除對疼痛的恐懼，并能夠在減輕分娩疼痛下減少產婦體力的消耗，提高自然分娩率，從本組表3中結果中可以看出，采用無痛分娩剖宮產率明顯下降。同時在分娩過程中醫護人員能夠更多的關注產婦變化，如果母體或胎兒一旦發生異常，就可以及早被發現而得到及時治療。

表3 3組分娩結局及產程時間比較

3.2 無痛方式的選擇

無痛分娩方式的選擇不僅關系到分娩結局，而且也關系到產婦的滿意度，因此選擇合適的無痛分娩方式十分關鍵。目前選擇腰硬聯合阻滯還是選擇單純的硬膜外麻醉成為臨床爭論的焦點[4]，認為硬膜外麻醉對產婦循環影響小，比較安全，但有時肌松效果不好，麻醉起效時間稍慢。腰硬聯合起效快，麻醉效果好，但對血壓影響大。筆者通過多年的工作經驗體會到，單純的硬膜外麻醉不能完全阻滯痛覺和運動神經，無法顧及骶神經，且牽拉反射比較常發生。如果麻醉平面足夠廣，也可能造成循環系統的不穩定。而腰硬聯合阻滯起效快，鎮痛完全，骶神經阻滯完善，局麻藥用量小，肌松好，雖然腰麻的阻滯平面高低與局麻藥用量有關，但如采用低濃度，高容量，改變傳統注藥速度等措施，也可在相對小劑量的情況下達到相對滿意的麻醉平面[5]。同時采用局麻藥復合阿片類藥物的用藥方法，可即達到理想的阻滯平面及肌松要求，又可大大降低局麻藥的用量，且能減輕手術中的牽拉反應，而且術中循環系統波動大大幅減輕。從本研究結果中可以看出，C組鎮痛效果、產程時間、鎮痛起效和持續時間都優于B組，且不增加副作用，能夠確保分娩質量，同時能夠減少剖宮產率，因此筆者認為此種麻醉方式安全、可靠。

3.3 無痛分娩使用注意事項

雖然無痛分娩具有多種優勢，但并非絕對安全，也并非所有的人適合，因此臨床在使用過程中必須嚴格控制好適用證，通過檢查以確定是否可用，有陰道分娩禁忌癥、麻醉禁忌證的人應加以排除。同時在適用麻醉藥時，雖然被胎盤吸收量微乎其微，影響幾乎可用忽視，但必須提前做好并發癥的預防，進一步提高分娩質量。

[1] 莊心良,曾國明.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:254.

[2] 葛小軍,鄭嘉麗.羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外用藥在無痛分娩中的應用[J].中國醫藥指南,2011,9(8):288-289.

[3] 范莉君,張希.不同濃度舒芬太尼對硬膜外羅哌卡因分娩鎮痛效應的影響[J].新疆醫科大學學報,2009,32(2):199-200.

[4] 白艦波.淺談腰硬聯合麻醉應用于產科分娩鎮痛[J].中華中西醫學雜志,2009,7(7):19.

[5] 羅寶蓉,賀淑君.產程潛伏期羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外鎮痛對母嬰的影響[J].中華麻醉學雜志,2009,25(7):617-618.