急性重型顱腦損傷患者高血糖對預后影響的臨床分析

劉 臻

（湖南省益陽市人民醫院，湖南 益陽 413001）

目前因車禍、高空墜落等導致顱腦損傷患者日益增多，尤其重型顱腦損傷者多產生應激性高血糖而加重腦組織損傷，已越來越引起廣泛關注。有人研究表明腦損傷患者血糖濃度越高，預后越差，但也有人研究發現腦損傷患者血糖改變與其預后無統計學相關性。本文就益陽市人民醫院神經外科住院的急性重型顱腦損傷患者120例，隨機分為A、B兩組，分別給予強化胰島素治療和非胰島素治療，觀察血糖增高與損傷嚴重程度之間的關系及控制血糖對預后的影響，以便指導臨床治療，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2010年10月益陽市人民醫院神經外科住院治療的急性重型顱腦損傷患者120例，均傷后1～12h入院；格拉斯哥昏迷評分GCS≤8分；既往無糖尿病及重要臟器急、慢性疾病史；入院前1周及入院時未用過影響血糖藥物、含糖液體、糖皮質激素；入院24h內測血糖≥11.1mmol/L（肘靜脈）。120例患者中為單純腦挫裂傷 45例，單純腦內血腫19例，腦挫裂傷合并顱內血腫38例，原發性腦干損傷12例，彌漫性軸索損傷6例。手術治療89例，非手術治療31例。

1.2 病例分組

120例患者隨機分成A、B兩組，各60例，A組中男性45例，女15例，年齡21～70歲，平均（28±10.4）歲，平均血糖（13.8±3.2）mmol/L；B組中男性38例，女性22例，年齡25～73歲，平均（31±11.1）歲，平均血糖（13.2±2.6）mmol/L；兩組在年齡、性別、入院時血糖水平等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組治療期間血糖水平比較（±s，mmol/L）

表1 兩組治療期間血糖水平比較（±s，mmol/L）

*P＜0.05

組別例數入院時血糖水平（mmol/L）治療期間血糖水平（mmol/L）1d3d5d7d9d A組6013.8±3.210.14±1.92*8.21±1.32*7.94±1.04*7.61±1.216.71±1.02 B組6013.2±2.611.63±2.1210.73±1.789.61±1.228.23±0.767.24±0.97

表2 兩組間預后比較

1.3 方法

兩組患者除給予吸氧、脫水、降顱壓、營養神經、預防感染及并發癥等常規治療外，A組給予胰島素治療（微泵持續泵入胰島素，初始計量0.1U/（kg·h），根據血糖結果調整胰島素用量，使血糖降至8～10mmol/L）；B組給予非胰島素治療（限制葡萄糖入量，胰島素增敏劑或降糖藥、胰島素樣生長因子1，納洛酮，鈣離子拮抗劑等）

1.4 預后評定

以傷后半年為限，采用GOS標準評定預后：恢復良好、殘疾、植物生存、死亡。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組血糖水平比較

見表1。入院時兩組血糖水平相近（P＞0.05），分別給予胰島素及非胰島素治療后第1、3、5天A、B兩組血糖水平均明顯下降，且A組明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而第7、9天兩組血糖水平雖也有下降，但無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組預后比較

見表2。A組患者恢復良好率56.67%，病死率8.33%；B組患者恢復良好率36.67%，病死率18.3%，A組預后明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

臨床上急性顱腦損傷尤其是重度顱腦損傷患者常伴有程度不同的血糖升高，且多在24h 內達到高峰，數小時或數天后才逐漸降至正常。分析其原因可能是顱壓增高、下丘腦垂體中樞性受損等導致各種升糖激素釋放增加及應激反應、胰島素抵抗、藥物及植物神經紊亂影響內分泌代謝等多因素共同作用的結果[1,2]。很多學者認為血糖升高會加重腦細胞水腫及神經細胞損傷，延遲傷口愈合，增加腦缺血缺氧及感染機會，且有并發酮癥酸中毒的危險，與患者預后關系密切[3]。劉干忠[4]等研究發現重型顱腦損傷者應用胰島素治療后效果明顯，認為胰島素可以抑制蛋白質脂肪分解，促進組織對葡萄糖的攝取、利用及創傷愈合，保證腦細胞能源供應，達到較好療效。還有人提出胰島素治療后血糖不一定要恢復到正常即可促進創傷的愈合[5]。但血糖升高與病情嚴重程度是否一定呈正比，胰島素治療后患者預后是否一定能得到改善等問題尚存有爭議，目前也無統一定論。李洪福[6]等研究發現不適當地降低血糖，可能反而會造成腦組織的缺血性改變，加重腦水腫，影響患者預后。也有報道稱創傷后胰島素受體缺陷，組織細胞對胰島素作用的耐受性增加，產生了胰島素抵抗，故一般胰島素治療是無效的[7]。

本文研究顯示，重度顱腦損傷患者給或不給予胰島素治療血糖均可以逐漸下降，且胰島素治療組血糖降低速度更快，與非胰島素治療組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），但一段時間后兩者血糖下降水平卻無明顯差異（P＞0.05）。提示胰島素治療與非胰島素治療對于降低血糖均有一定療效，且應用胰島素更利于短期內快速控制血糖。本研究還發現胰島素治療組恢復良好率56.67%，病死率8.33%；非胰島素治療組恢復良好率36.67%，病死率18.3%，前者預后明顯優于后者（P＜0.05），提示早期適當的胰島素治療可促進合成代謝，在短時間內將血糖控制在良好水平，及時糾正糖代謝紊亂，對降低患者病死率，恢復機體的正常防御免疫功能均是有利的[8]，同時也利于提高患者生存質量，減輕家庭及社會負擔。

另外，應用胰島素過程中還需嚴密監測血糖，避免低血糖反應。有報道稱顱腦損傷發生低血糖超過6h會加重腦水腫和腦組織缺氧惡性循環的進程，即可發生不可逆的腦組織損傷[9]。本組病例采用微泵泵入胰島素避免了調節劑量時失誤，且嚴密監測血糖，一旦發生低血糖反應及時調整治療，避免了因人為疏忽造成的損傷。

綜上所述，早期積極降低血糖水平可能利于改善重癥顱腦損傷患者的預后，但是否血糖一定要降至正常范圍，胰島素劑量如何掌握、遠期療效如何等還需在以后的實踐中進一步研究，長時間隨訪觀察才能得出結論。

[1] 江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999: 409-416.

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[4] 劉干忠,唐鏗.應用胰島素治療重度顱腦損傷臨床分析[J].嶺南急診醫學雜志,2000,5(4):183.

[5] 申耀宋.糖尿病病人圍手術期的風險與處理[J].中國實用外科雜志,1999,19(3):135.

[6] 李洪福,鄭永明,張曉華,等.急性重型顱腦損傷后血糖升高與預后的關系[J].南京醫科大學學報,1999,19(3): 149.

[7] 朱林生,潘榮輝.急性顱腦損傷與血糖升高的關系[J].中華創傷雜志,1995,11(增刊)21-22.

[8] 閆春良,趙呈恩.強化胰島素治療應激性高血糖31 例療效觀察[J].中國誤診學雜志,2004,4(10): 1679-1680.

[9] 王翠英,魏新俠,王春榮.腦出血預后分析[J].臨床醫學,1997,17(9):301.