米非司酮聯合利凡諾用于中晚期妊娠引產106例臨床觀察

張永芹

（山東省淄博市博山區計劃生育服務中心、婦幼保健院，山東 淄博 255200）

米非司酮是孕酮受體水平的抗孕激素藥物，通過阻止子宮蛻膜孕酮受體和孕酮的結合而拮抗孕酮的作用，從而使蛻膜變性、出血、壞死，導致流產、現已廣泛應用于終止早中期妊娠。我院自2002年3月至2009年7月應用米非司酮口服聯合利凡諾羊膜腔內注射用于中晚期妊娠引產，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年3月至2009年7月孕16～30周因計劃外懷孕及醫學因素入院自愿要求終止妊娠的孕婦208例，既往無心血管、肝腎等病史。經查體排除米非司酮和利凡諾用藥禁忌證，并經腹部B超檢查證實孕周及作胎盤定位。隨機分為觀察組（106例）和對照組（102例）。觀察組平均年齡29.6（19～40）歲，初產婦62例，占58.49%，經產婦44例，占41.51%，其中瘢痕子宮妊娠16例。孕周（26.44±1.44）周。對照組平均年齡29.8（25～41）歲。初產婦60例，占58.82%，經產婦42例，占41.18%，孕周（26.22±1.43）周。兩組孕婦的年齡、孕次、孕周均無統計學上的差異（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組106例，口服米非司酮50mg，12h 1次，總量150mg，服藥前后2h禁食。首次服藥后隨即經腹羊膜腔內注入利凡諾50mg。對照組102例，利凡諾100mg，經腹羊膜腔內注射。兩組均自應用利凡諾后計算引產開始時間。

1.3 觀察指標

用藥前后行宮頸Bishop評分。觀察胎兒娩出時間、胎盤娩出時間、總產程、清宮率、產后出血量及宮縮情況、術中不良反應。

1.4 流產效果的評定標準

胎兒及胎盤胎膜完整娩出者為完全流產；胎兒娩出后胎盤滯留或胎盤胎膜娩出不完全者為不全流產，兩者均為有效，為引產成功。末次用藥72h后，妊娠繼續者視為無效。

1.5 統計學處理

計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組用藥前后宮頸Bishop評分及總產程時間比較

觀察組口服米非司酮前后，宮頸Bishop評分及發生顯著性變化，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。觀察組自引產開始至胎兒娩出時間最短23h，最長38h，平均時間（30.8±6.32）h。對照組引產開始至胎兒娩出時間最短36h，最長58h，平均（43.34±5.46）h，觀察組自引產開始至胎兒娩出時間明顯短于對照組（P＜0.01），兩組總產程時間比較觀察組明顯短于對照組，差異有顯著性意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組宮頸Bishop評分及總產程時間比較

2.2 兩組流產效果比較

觀察組106例均一次用藥有效，引產成功率為100%，其中不完全流產18例，本例中胎盤粘連1例，小葉殘留3例，其4例均為經產婦，且既往有2次以上流產手術史。胎膜部分殘留14例，均行清宮術。對照組一次用藥有效97例（95.1%），其中不完全流產59例，本例中胎盤小葉殘留12例，胎膜殘留47例，均行清宮術，5例無效，改用米非司酮口服50mg，12h后服米索0.6mg，每隔2h加服0.2mg，用藥兩次有效，引產成功。兩組完全流產率、不完全流產率及有效率比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組產后出血量及宮縮情況比較

胎盤娩出后至產后2h內觀察組平均出血量為（113.30±32.26）mL。對照組為（122.26±35.22）mL。產后出血量觀察組少于對照組，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組在胎盤娩出后均給予縮宮素20單位肌內注射，產后宮縮情況均良好，未出現產后宮縮乏力者。

表2 兩組流產效果比較

2.4 術中不良反應

觀察組5例出現輕度惡心，嘔吐等，發熱2例，未作特殊治療均自行恢復。對照組發熱1例，5例口唇及四肢出現麻木感，2例發生強直性宮縮伴嘔吐，給予鹽酸哌替啶100mg肌內注射后緩解。

3 討 論

中晚期妊娠引產利凡諾因其安全范圍大，引產成功率高已廣泛應用于臨床。利凡諾主要作用于胎盤，蓄積在蛻膜的藥物通過酶的作用使細胞分解、壞死，胎膜剝離致胎兒死亡。利凡諾還能使蛻膜細胞中前列腺素（PG）合成及釋放增加，增加子宮肌的收縮，促進胎兒排出，以往單用利凡諾羊膜腔內注入，是臨床上中晚期妊娠引產的主要方法，其引產成功率較高。由于中晚期妊娠宮頸成熟度差，引產過程中產生的疼痛主要來自于子宮收縮和宮頸擴張，利凡諾引產引起的宮縮并非自發，易發生不協調性宮縮和強直性宮縮，導致產程延長，宮縮劇烈，宮縮痛加重，且胎盤胎膜殘留率高。若為瘢痕子宮妊娠，不協調性宮縮可致子宮從瘢痕處破裂，故曹澤毅主編《中華婦產科學》將距前次剖宮術不足2年的瘢痕子宮列為利凡諾引產的禁忌癥。本資料中有2例出現強直性宮縮，需使用強鎮靜劑。胎盤胎膜殘留率達60.82%，與文獻報道一致。

臨床觀察及研究表明，宮頸成熟是引產成功的關鍵，過去認為宮頸在分娩過程中處于被動地位，即子宮收縮使宮頸被動的擴大、回縮。但近年來研究發現，宮頸和子宮下段在妊娠和分娩過程中不再被認為是一個被動部分，宮頸的成熟和子宮下段的形成與發育是分娩發動的必要條件[1]。宮頸在妊娠期并非靜止，而是在多種因子調節下進行周期變化，包括宮頸變短、消失、軟化。正常宮頸組織主要由結締組織組成，且膠原纖維為其主要成份。米非司酮是受體水平的抗孕酮藥物，抗孕酮作用顯著。米非司酮可使膠原分解加強，擴張和軟化宮頸，并提高子宮肌對前列腺素的敏感性，引發子宮收縮。中期妊娠時米非司酮直接作用于子宮螺旋動脈上的雌激素受體和孕激素受體，影響子宮螺旋動脈的血供[2]，且可使內源性前列腺素合成增加，導致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤易于完全剝離，影響妊娠維持[3]。利凡諾可使子宮肌收縮頻率、幅度及張力增加，羊膜腔內注射效果較顯著。本資料應用米非司酮口服聯合利凡諾羊膜腔內注射，使利凡諾用藥量減少50%，藥物對人體的毒副作用降低，不良反應明顯少于對照組，尤其是中晚期瘢痕子宮妊娠引產，由于米非司酮的作用影響，產程中宮縮協調，宮頸軟化擴張，產程縮短，子宮破裂的風險性降低，安全性高。應用此法，引產成功率（100%）高于單用利凡諾（95.1%）。胎盤胎膜殘留率（16.98%）明顯低于單用利凡諾（60.82%），有效降低了清宮率（P＜0.01）。用藥至胎兒娩出時間及總產程的時間均明顯短于單用利凡諾（P＜0.01），產婦宮縮疼痛程度亦輕于對照組，產程中宮縮協調，未出現強直性宮縮。結果說明米非司酮聯合利凡諾用于中晚期妊娠引產，可有效的促進宮頸成熟，明顯縮短引產和總產程時間，降低宮縮痛的程度，有效減少胎盤、胎膜殘留，減少宮腔操作，減輕受術者的痛苦及創傷，減少感染機會。且住院時間短，經濟負擔輕，是一種較為理想的中晚期妊娠引產方法，值得推廣。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:234.

[2] 羅曉青,王自能,葉濤.米非司酮對胎盤的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(4):254-255.

[3] 王晨虹.米非司酮在引產中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(5):263.