小兒腹腔鏡手術(shù)采用氣管插管全身麻醉應(yīng)用體會

沈愛國

（湖南湘西自治州龍山縣人民醫(yī)院麻醉科，湖南 湘西 416800）

腹腔鏡手術(shù)因其具有局部創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕，對機(jī)體生理干擾少等優(yōu)點而在臨床迅速應(yīng)用發(fā)展起來。但是腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，可導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)內(nèi)分泌等一系列生理改變，尤其是小兒的生理特點使其麻醉更具獨特之處[1]。本文通過分析小兒腹腔鏡手術(shù)氣管插管全身麻醉的安全性及效果，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2009年1月至2011年1月在湘西自治州龍山縣人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)采用氣管插管全身麻醉的97例患兒，其中男60例，女37例，年齡1～8歲，平均4.5歲。其中急性闌尾炎65例，膽囊炎20例，先天巨結(jié)腸12例。

1.2 方法

麻醉前準(zhǔn)備：認(rèn)真查閱患兒疾病資料，詢問家族麻醉史，了解有無麻醉禁忌證。麻醉方法：手術(shù)前0.5h給予阿托品0.01mg/kg。病兒進(jìn)入手術(shù)室后，選擇適宜口徑的導(dǎo)管，一般以能通過聲門為宜。靜脈開放后給予芬太尼3.0μg/kg，咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg，維庫溴胺0.1mg/kg麻醉誘導(dǎo)，待肌松后進(jìn)行氣管插管，并持續(xù)吸入異氟醚、同時酌情間斷靜注瑞芬太尼和維庫溴胺進(jìn)行維持，連接麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸的控制，氧流量2L/min，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率20次/min，吸呼比為1∶2。手術(shù)過程中監(jiān)測患兒心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患兒氣腹前、氣腹后10min、30min，放氣后10minMAP、心率和血氧飽和度的變化。評價麻醉效果及拔管后VAS評分。

1.4 相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉效果[2]：Ⅰ級：麻醉完善、無痛、無躁動、肌松良好、無呼吸抑制、血流動力學(xué)穩(wěn)定、患者蘇醒平穩(wěn)；Ⅱ級：患者有輕微疼痛感，肌松稍差，血液動力學(xué)有改變，有一定應(yīng)激反應(yīng)；Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)配合差。疼痛標(biāo)準(zhǔn)：以VAS為依據(jù)，0分：無痛；1～3分，輕微痛，能忍受；4～6分，疼痛明顯，并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分，疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，手術(shù)中斷。

1.5 統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果

97例患兒Ⅰ級75例，Ⅱ級22例。

2.2 氣腹前及氣腹后MAP、心率和血氧飽和度的變化

MAP、心率產(chǎn)生氣腹后均有所增加，血氧飽和度有所降低，放氣后約10min恢復(fù)至氣腹前水平，見表1。

表1 氣腹前及氣腹后MAP、心率和血氧飽和度的變化

2.3 麻醉前和麻醉后10、30、60minVAS評分比較

隨著給藥時間的推移，VAS評分逐漸減少，見表2。

表2 給藥后10、30、60minVAS評分

3 討 論

自法國醫(yī)師Mouzset首次將腹腔鏡應(yīng)用于人體進(jìn)行外科手術(shù)以來，其技術(shù)得到臨床的廣泛推廣，在小兒外科領(lǐng)域，此種技術(shù)更是隨著腔鏡器械、影錄設(shè)備的微型化而日益拓展其手術(shù)范疇。腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的小創(chuàng)傷、輕痛苦、出血少、并發(fā)癥少和住院時間短的優(yōu)點，被患者所接受。但由于小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟，加之腹腔容積小，腹膜吸收CO2快以及對缺氧的耐受性差，因此手術(shù)的麻醉處理存在一定的難度[3]。

3.1 腹腔鏡手術(shù)對小兒生理的影響

腹腔鏡手術(shù)時需要建立CO2氣腹或改變體位使內(nèi)臟離開手術(shù)區(qū)，可改善顯露和減少損傷，但由于小兒生理的特殊性，氣腹可對其多種器官造成影響[4]。比如氣腹可改變小兒循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)為直接壓迫心臟，造成心臟舒張障礙；胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流降低；壓迫腹主動脈及交感神經(jīng)使血管收縮，氣腹使心搏出量減少，以增加末梢血管阻力來維持血壓等。同時還可影響呼吸系統(tǒng)，腹腔鏡手術(shù)采取全麻和仰臥位不利于機(jī)體的氧和作用，有研究表明正常成人仰臥位時功能殘氣量會所下降，而全麻后下降會繼續(xù)，因此在手術(shù)中隨著氣腹升高，腹內(nèi)壓將推移膈肌向胸腔內(nèi)移動，進(jìn)一步拉大了功能殘氣量與胸腔順應(yīng)差，加之手術(shù)常采用頭低腳高位，此種差更明顯，最終導(dǎo)致全身CO2量增加，增加手術(shù)的風(fēng)險。

3.2 小兒腹腔鏡麻醉的處理體會

從以上分析可以看出，小兒腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)行全麻時最主要的問題就是氣腹對機(jī)體的干擾，氣腹所產(chǎn)生的腹內(nèi)壓增高和CO2吸收引發(fā)一系列不利反應(yīng)，導(dǎo)致麻醉處理比較棘手，因此小兒腹腔鏡麻醉需十分謹(jǐn)慎[5]。我們的體會是：①在麻醉前，充分做好相關(guān)準(zhǔn)備，包括全面評估小兒身體狀況，了解病史和麻醉史，明確有無過敏反應(yīng)，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，糾正其他病癥，建立好靜脈通道，準(zhǔn)備好輸液所需藥物。②選擇合適的麻醉藥物。由于腹膜牽張能增加迷走神經(jīng)張力，因此術(shù)前應(yīng)給以阿托品，術(shù)中的給予根據(jù)情況而定；芬太尼、丙泊酚、維庫溴胺因麻醉起效快，鎮(zhèn)痛效果好，而且復(fù)合給予可減少丙泊酚的用量，從而降低丙泊酚對心肌收縮的抑制作用，作為麻醉誘導(dǎo)效果良好；麻醉維持可采用持續(xù)吸入異氟烷，并間歇使用肌松藥，可有效的控制呼吸，保證充足的通氣量，從而降低氣腹所產(chǎn)生的高腹壓，確保低腹壓下容納較多的CO2，從而確保術(shù)野的清晰，又能降低氣腹的不良反應(yīng)；③控制好氣腹。由于小兒胸廓不穩(wěn)定，肋骨為水平狀，呼吸肌薄弱，在滿足術(shù)野暴露的情況下，壓力越低對患兒的呼吸影響越小。因此在行腹腔鏡手術(shù)時要控制好氣腹壓力。我們一般將其設(shè)為8～11mmHg，充氣速度一般為 100mL/min，在體質(zhì)量＜10kg的嬰兒將腹壓設(shè)置在 10mmHg以下，較大兒童設(shè)置在12～15mmHg。④嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。PETCO2與PaCO2密切相關(guān)，因此術(shù)中嚴(yán)密觀察，并準(zhǔn)備判斷，如PETCO2增高意味著通氣不足或有CO2溢入血中，應(yīng)及時處理；通過監(jiān)測SpO2來判斷誘導(dǎo)時安全時限和蘇醒時病兒自主呼吸氧和狀態(tài)等。

從本組研究結(jié)果中可以看出，通過加強(qiáng)麻醉的管理及預(yù)防，麻醉效果比較理想，相關(guān)生命體征指標(biāo)無太大的波動，放氣后均恢復(fù)正常，且能夠有效改善疼痛，因此筆者認(rèn)為只要做好麻醉管理，氣管插管全身麻醉安全有效。

[1] 文建國.腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志,2001,22(3):183.

[2] 莊心良,曾國明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:254.

[3] 梁敬柱.106例小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息:中旬刊,2011,24(2):493-494.

[4] 劉曉慧.小兒腹腔鏡手術(shù)的全身麻醉進(jìn)展[J].臨床與試驗醫(yī)學(xué),2010,9(17):1344-1346.

[5] 楊麗萍.小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉42例臨床體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2010,1(32):64.