電子陰道鏡對宮頸疾病的診斷價值

胡淑霞 梅 麗

（廣東省廣州市海珠區婦幼保健院，廣東 廣州 510240）

近年來，宮頸癌的發病率不斷上升，且發病呈年輕化趨勢，常規運用宮頸刮片細胞學檢查方法來篩查宮頸疾病，其診斷假陰性高[1]。電子陰道鏡可將被觀察的宮頸局部視野放大10～40倍，可觀察肉眼無法看到的宮頸表面微小病變，可清楚地觀察宮頸上皮結構及血管形態學變化，能準確可靠的確定病變部位，并輔助對有異常的陰道鏡圖像部位進行定點活檢，可以提高宮頸癌及癌前病變的活檢陽性率[2]。本文回顧性分析廣州市海珠區婦幼保健院1722例因宮頸疾病篩查進行陰道鏡檢查的患者資料，探討其診斷價值。

表1 陰道鏡與病理診斷結果比較（例）

1 資料與方法

1.1 研究對象

對廣州市海珠區婦幼保健院2010年1月至2010年12月婦產科門診1722例患者進行陰道鏡檢查，年齡18～69歲，平均39歲。

1.2 陰道鏡檢查的適應證[3]

①異常細胞學、宮頸刮片巴氏Ⅱ級以上或描述性診斷分類（TBS）報告為非典型鱗狀細胞（ASCUS）、未明確意義的非典型柱狀細胞（AGCUS）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）及高度鱗狀上皮內病變（HSIL）者；②宮頸輕、中、重度糜爛久治不愈、白斑、接觸性出血及肉眼可疑癌者；③宮頸贅生物性質不明者；④宮頸良性疾病物理治療前排除癌變者；⑤婦科普查；⑥宮頸癌及宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）治療后隨診及產后追蹤觀察宮頸、陰道及外陰病變的動態變化。

1.3 檢查方法

受檢前24h無陰道檢查及性交史，檢查前48h停止陰道藥。患者取膀胱截石位，放置擴陰器，用消毒棉球輕輕拭去宮頸表面分泌物，調整好焦距，暴露宮頸，觀察轉化區、上皮、血管、腺開口等處的變化，再涂3%醋酸溶液，30～60s后觀察，再進行碘溶液試驗，出現正常轉化區及宮頸柱狀上皮為陰道鏡陰性診斷預示正常宮頸或慢性宮頸炎；出現白色上皮，鑲嵌、點狀血管與各種異型血管、異常腺體開口、腦回狀、豬油狀結構為陽性陰道鏡診斷。對陰道鏡異常圖像處行活檢送病理檢查。CINⅢ包含原位癌。

2 結 果

2.1 在1722例患者中，發現正常宮頸1294例，發現異常宮頸并行宮頸活檢病理檢查428例。病理結果見表1。病理活檢提示慢性宮頸炎172例，CINⅠ～Ⅲ分別為184、37和15例，浸潤性宮頸鱗癌8例，宮頸濕疣12例。病理診斷與陰道鏡診斷結果比較見表1。

2.2 陰道鏡對CIN的診斷，本組病例陰道鏡對CIN診斷的靈敏度，特異度、陽性預測值和陰性預測值分別是97.88%、95.31%、96.25%和97.34%。見表2。

表2 電子陰道鏡對CIN的診斷（例）

2.3 陰道鏡對CIN的診斷，本組病例陰道鏡對宮頸浸潤癌診斷的靈敏度，特異度、陽性預測值和陰性預測值分別是75.00%、100%、100%和99.53%。見表3。

3 討 論

CIN是一種可以通過早期篩查、早期發現的癌前病變，及時治療CIN可以阻斷其進一步發展為浸潤癌[4]。研究表明，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ，三者發展為癌的危險度分別是15%、30%、45%，CINⅡ也可直接發展為浸潤癌[5]。因此對CIN早期診斷十分重要。

表3 電子陰道鏡對宮頸浸潤癌的診斷（例）

目前在我國篩查CIN的主要方法仍以細胞學為初篩[6]，對異常者進行陰道鏡檢查。但是，細胞學檢查有較高的假陰性率，造成部分患者漏診或延誤診斷[1]。而行陰道鏡檢查并指導定點病理活檢假陰性或假陽性率明顯降低[2]。本文研究結果顯示，在1722例患者中，發現正常宮頸1294例，發現異常宮頸并行宮頸活檢病理檢查428例。其中病理活檢提示慢性宮頸炎172例，宮頸上皮內瘤樣病變236例，其中發現CINⅢ 15例，浸潤性鱗癌8例。本組病例陰道鏡對CIN診斷的靈敏度，特異度、陽性預測值和陰性預測值分別超過95%。說明陰道鏡對CIN有高的實用性和臨床價值。陰道鏡對宮頸浸潤癌診斷的靈敏度為75%，說明陰道鏡對部分宮頸浸潤癌無法直接作出診斷或漏診。而另一個方面陰道鏡對宮頸浸潤癌診斷的特異度、陽性預測值分別為100%。陰性預測值為0。

陰道鏡提高CIN和宮頸癌的診斷的準確率關鍵在于[7]：①陰道鏡的局部視野放大作用。陰道鏡相當于一個放大鏡，對于肉眼無法看清的微小病灶可以顯示。陰道鏡應用放大技術提高分辨率，其觀察的重點部分為宮頸鱗柱上皮交界處的轉化區，該區域是宮頸癌前病變及慢性宮頸炎早期病變的好發區。在陰道鏡高倍放大10～40倍下可觀察肉眼無法看到的宮頸表面微小變化及難以發現的異常上皮、表面構型、血管結構和可疑病變區，故陰道鏡下定位活檢陽性率高，對診斷CIN和早期宮頸癌具有較強的敏感性和特異性，是早期發現宮頸病變的重要手段。②陰道鏡檢查程序。③陰道鏡檢查圖像分級系統，減少了漏診和誤診。因此，準確認識異常的陰道鏡圖像是準確選擇活檢部位的依據，陰道鏡檢查與病理學檢查相結合可提高準確性。

尖銳濕疣由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染引起。主要累及性交時容易受損傷的部位，如舟狀窩附近、大小陰唇、陰道前庭、尿道口等，也可以累及陰道和宮頸。其中宮頸病變多為亞臨床HPV感染，臨床見不到明顯病變，單靠肉眼識別漏診率高。陰道鏡對尖銳濕疣診斷的價值在于檢出其早期階段或亞臨床型及有無同時合并癌前病變，以便對疾病早期治療，杜絕傳染源和防止癌變。本組病例發現宮頸濕疣12例，其中9例用電子陰道鏡獲得正確診斷，3例誤診為慢性宮頸炎。因此對尖銳濕疣患者應該行陰道鏡檢查，仔細觀察宮頸并常規行宮頸細胞學檢查，以發現CIN。高玲[8]也有類似的報道。

陰道鏡的局限性：值得注意的是陰道鏡有其局限性[2]。其局限性主要表現在子宮頸管內病變較難觀察，有一定的假陰性（15%）。本組有2例陰道鏡為不滿意圖像，行宮頸活檢，同時行宮頸管搔刮術，結果宮頸活檢病理提示“慢性宮頸炎”，而宮頸搔刮理學檢查診斷為宮頸管腺細胞病變，CINⅡ級。提示陰道鏡不能發現宮頸管內病變及宮頸深部癌，尤其是絕經后的患者宮頸鱗柱狀交界內移，陰道鏡下可能看不到病變。因此對陰道鏡觀察不滿意者，應行宮頸管搔刮術，以增加宮頸管內病變的檢出率。同時還要注意以下操作事項：①置放窺陰器動要輕柔，切忌碰傷宮頸，以避免出血影響觀察效果。②涂沫醋酸后應在10～20s觀察，效果不滿意時可重抹1次，正常血管在涂抹醋酸下變成收縮狀態，而異常血管則無此改變；涂抹醋酸后常規做涂碘試驗，避免漏診。

總之，陰道鏡檢查具有操作簡便、無創、可重復性等優點。準確認識異常的陰道鏡圖像，準確選擇活檢部位，可大大提高了宮頸病變的檢出率，可用于宮頸疾病的診斷及篩查。

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