巨大腰椎間盤突出癥微創治療體會

彭曉偉 張改英

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是骨科的常見病、多發?。?］，其發病率高達5%～10%，占腰腿疼病人的60%以上。巨大型腰椎間盤突是一種比較特殊的類型，其主要臨床表現和治療方式與普通類型的腰椎間盤突出有較大的不同。巨大型腰椎間盤突癥目前沒有統一的界定，一般認為突出物只要超過椎管矢狀位中線的50%，就稱為巨大型腰椎間盤突出癥。本院自2007年6月開始應用椎間盤鏡經椎板間隙入路實施髓核摘出術治療腰椎間盤突出癥患者，到2010年6月，共治療327例，其中10例患者為巨大型腰椎間盤突出癥，手術效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院骨科采用椎間盤鏡行巨大腰椎間盤突出髓核摘出術患者共10例，CT顯示患者的椎管矢狀徑壓縮比例均≥50%。其中男7例，女3例;年齡31～59歲，平均43.7歲?；颊吲R床癥狀及體征見表1，其中伴有雙下肢癥狀者3例，單側下肢癥狀者7例。10例患者在行髓核摘出術前均進行了CT檢查，其中4例患者還同時進行了MRI檢查。影像學檢查結果顯示，腰4、5椎間盤突出癥7例，腰5骶1椎間盤突出癥3例。10例患者的椎管矢狀徑壓縮均較為明顯，壓縮比例為50% ～71%。

表1 10例患者的臨床癥狀及體征 例

1.2 手術方法

1.2.1 單側癥狀患者的手術方法:對腰椎間盤突出癥患者采用持續硬膜外麻醉，并對單側下肢疼痛的同側實施開窗手術。具體手術過程和操作如下:將腰椎間盤突出癥患者俯臥于弓形手術架上，在患者的病變腰椎節段后正中線旁開一個長約0.5～0.8cm的刀口，并插入導針探查其病變節段的腰椎板間隙，并應用C型臂X線機透視來確定手術間隙。而后，骨科醫生沿導針依次插入擴展導管和工作通道，通過C型臂X線機可清楚地顯示患者病變腰椎節段的上位腰椎椎板下緣、關節突內側緣及附麗的黃韌帶。接著，在儀器的定位幫助下，骨科醫生從患者上位腰椎的椎板下緣剝離并咬除附麗的黃韌帶，從而使關節的硬膜外腔充分顯露出來，然后用事先準備好的剝離器由外向內仔細剝離黃韌帶，與此同時注意保護硬膜外的相關脂肪組織不被破壞，并仔細使硬膜囊和神經根顯露出來，接著非常小心地分離神經周圍及硬膜囊前側的粘連組織。接著，骨科醫生利用微型手術刀切開部分后縱韌帶和腰椎間盤后側纖維環，利用髓核鉗摘除已經破損的腰椎間盤組織。在摘取髓核的過程中，骨科醫生可將工作通道的內口盡量地向病變腰椎節段的中央部傾斜，這樣做的主要目的是爭取將突出的髓核摘取干凈，同時常規性地探查神經根管，以達到擴大減壓的目的。術中出血用腎上腺素腦棉片壓迫止血，于神經根周圍注射地塞米松5mg。手術完成以后，用適量的0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素沖洗手術切口，并放置橡皮條進行引流，之后逐層地縫合手術切口，最后用無菌紗布覆蓋手術切口。

1.2.2 雙側癥狀患者的手術方法:針對雙側癥狀或脊髓受壓癥狀的患者，實施持續硬膜外麻醉，并行兩側開窗手術，手術的過程和具體操作與單側開窗手術大致相同。在患者的病變腰椎節段后正中線入路，在其皮膚上用手術刀切開一個約長2.0～2.5cm的縱形切口，以便于可以左右牽動皮膚。醫生先行一側鏡下實施開窗手術，摘取一側髓核，具體的手術過程和操作方法與單側手術完全相同，然后再用同樣的操作方法摘除對側髓核，力求保證髓核摘除手術的徹底。同時，也要注意不要忘記常規性地探查其神經根管，以達到擴大減壓的目的。

1.3 術后處理方法 微創髓核摘除術后3～5 d，給腰椎間盤突出癥患者常規性地靜脈應用抗生素、激素(如地塞米松)、脫水劑(如甘露醇)和神經營養藥物治療;術后2 d，患者即可在床上進行直腿抬高鍛煉;術后5 d，患者可進行腰背肌功能鍛煉;術后1～2周，鼓勵患者帶腰圍下床活動。然而，需要注意的是術后3個月內應盡量避免腰椎過度活動及劇烈運動，如避免搬重物等，以免影響患者的康復和治療效果。

1.4 療效判定標準 治療效果可以分為分為優、良、可、差四個等級:優:直腿抬高＞70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;良:直腿抬高較術前增加30°，但＜70°，肌力4級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作、生活;可:直腿抬高較術前增加15°，但＜70°，肌力3級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥;差:手術前后無變化甚至加重，須服用止痛藥。

1.5 隨訪 隨訪方式主要為定期預約到門診隨訪、電話隨訪，患者的隨訪時間平均為(7±2)個月。

2 結果

10例患者的髓核摘除術操作時間平均(783±11)min，手術過程中的平均出血量為(95±20)ml，手術切口平均長度為(2.1±0.1)cm。10例患者的手術切口全部為一期愈合，未出現神經根損傷等其他并發癥?；颊咂骄≡簳r間為(9.8±1.8)d。本院治療的10例巨大腰椎間盤突出癥患者中，優良8例，可2例(椎間盤鈣化)，優良率高達80%。

3 討論

3.1 巨大中央型腰椎間盤突出癥的臨床特點 目前，巨大型腰椎間盤突出癥在臨床上還沒有形成一個明確的概念。一般認為，從影像學資料來看，無論椎間盤的突出物位于椎管的左半或右半部分，只要超出椎管矢狀位中線的50%，就稱為巨大型腰椎間盤突出癥［2，3］。由于突出的椎間盤組織在椎管內的占位超過1/2，繼發了椎管狹窄，神經根和硬膜囊導致受壓而變形，容易出現血液循環或腦脊液回流障礙，從而導致神經結構改變和部分功能障礙。該疾病的主要臨床表現為鞍區及下肢的麻木、疼痛，大小便功能障礙，部分男性患者可出現性功能障礙。因此，巨大型腰椎間盤突出對神經功能的損傷較大，造成的后果也比較嚴重。

3.2 通過椎間盤鏡微創治療巨大中央型腰椎間盤突出的適應癥 腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的疾病，與脊柱的結構、生理因素、遺傳因素、職業因素、外傷勞累、妊娠、吸煙、性格有關，發病率高，治療方法也多。其中由于手術治療風驗大、可重復性小，適應證的選擇特別顯得重要。近幾年來椎間盤鏡治療在很多醫院臨床應用，是因為與開放性手術相比，到達病變距離最短、損傷組織最小對神經根機械創傷小，減少了住院時間和醫療費用，具有微創外科技術特點［4］。由于巨大腰椎間盤突出癥患者突出的椎間盤組織在椎管內的占位超過50%，占位效應比較明顯，許多患者出現腰痛和雙下肢根性反射痛，并且出現逐漸加重的趨勢，嚴重的患者還可能會出現雙下肢不完全性癱瘓，大小便功能障礙［5］。正因為如此，隨著對椎間盤鏡使用認識的加深和技巧的熟練，許多學者認為巨大腰椎盤突出癥一旦確診，通過椎間盤鏡行髓核摘除術是最好的選擇。

3.3 手術方式的選擇及技巧 巨大型腰椎間盤突出癥的治療究竟應采用何種手術方式目前在學術界還沒有達成共識。本院骨科對10例巨大型腰椎間盤突出癥患者通過椎間盤鏡行椎間盤髓核摘除術，其中單側開窗摘除術7例，雙側開窗摘除術3例。若突出物偏向椎間盤一側并出現單側下肢癥狀者，則實施單側開窗減壓髓核摘除術;若突出物突向后側偏中央并出現了雙側下肢癥狀者，則實施雙側開窗減壓髓核摘除術。由于巨大型腰椎間盤突出癥患者的突出物較大，對患者的硬膜囊及神經根形成了明顯壓迫，如果采用常規的方法將硬膜囊及神經根向中央方向牽開暴露出椎間盤的方法，很容易導致神經根的水腫。為了避免這種情況的方式，本院采取的做法是，首先對神經根進行松解并切開突出部分的邊緣纖維環，然后用髓核鉗伸入椎間隙取出突出的髓核，這種方法可以大大地避免對神經根過度牽拉。手術之后，可以引導患者進行患側肢體的直腿抬高練習，可以有效防止神經根的粘連。另外，腰背肌的功能對維護脊柱的穩定性也起到了重要作用。

3.4 后路椎間盤鏡手術的優點 在20世紀90年代中后期，后路經椎板間隙入路椎間盤鏡開始成為臨床的微創治療手段。后路椎間盤鏡手術的優勢非常明顯，其手術切口較傳統手術要小很多，僅有1.6cm左右，而且創傷較小、出血量較少、而且患者的恢復期也比較短、成本也不高。因此，后路椎間盤鏡手術目前廣泛地應用在臨床上［6］。隨著對椎間盤鏡使用認識的加深和技巧的熟練，許多原來被認為是手術禁忌證的病例［7］，目前也可以通過椎間盤鏡進行微創治療，比如巨大中央型椎間盤突出癥的微創治療。

3.5 椎間盤鏡治療巨大中央型腰椎間盤突出的難點及對策在較長一段時間內，醫學界將巨大腰椎間盤突出癥列為了椎間盤鏡的手術禁忌證。然而，本院骨科通過總結多年的臨床實踐經驗后認為，應用椎間盤鏡經椎板間隙治療巨大型腰椎間盤突出癥的真正難點在于如何充分顯露患者的神經根和硬膜囊，以及如何徹底摘除椎間盤的髓核組織。醫生在充分剝離和切除了黃韌帶并進入椎管之后，可清晰的見到神經根或硬膜囊被突出的椎間盤頂起?；蛘呤且驗榻M織粘連造成組織分離較為困難，這時可考慮采用擴大咬除椎管范圍的方法，但是應該盡量避免使咬除小關節范圍超過三分之一，并使其由外向內逐步顯露出來。應用神經剝離子很輕柔地將神經根或硬膜囊向中央位置牽拉，以便使突出的椎間盤組織充分顯露出來。另外需要注意的是，在摘除椎間盤組織時，一定要將建立的工作通道內口盡量向中央部傾斜，力爭將突出的髓核組織摘取干凈。同時，還需要常規性地探查椎間隙，盡量避免在椎間隙遺留游離的髓核。因為神經根長期受到壓迫，可能會造成血液循環障礙，因此在夾取巨大椎間盤時的動作一定要做到輕柔、緩慢，以避免造成再灌損傷等不良后果。

1 胡有谷.腰椎間盤突出癥.第2版.北京:人民衛生出版社，1998.282-302.

2 Bernhardt M，Gurganious LR，Bloom DL，et al.Magnetic resonanceimaging analysis ofpercutaneousdiscectomy. A preliminary report.Spine，1993，18:211-217.

3 胡有谷，呂成昱，陳伯華.腰椎間盤突出癥的區域定位.中華骨科雜志，1998，18:14-16.

4 籍慶軍.腰椎間盤突出癥手術治療385例臨床分析.河北醫藥，2009，31:1925-1926.

5 湯偉忠，鄭軍，趙慶，等.腰椎間盤突出癥術后療效及繼發腰椎穩定性改變的中期隨訪研究.中國全科醫學，2010，13:3679-3681.

6 張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術治療腰椎間盤突出癥對椎旁肌損傷程度的比較研究.中國骨與關節損傷雜志，2006，21:287-289.

7 Huang TJ，Hsu RW，Li YY，et al.Less systemic cytokine responsein patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy.J Orthop Res，2005，23:406-411.