64排減影CTA在后交通動脈瘤術前評估中的應用

陳永漢 樊愛華 李宗豪 姚俊朝 田耀輝

動脈瘤發生破裂致蛛網膜下腔出血的危險是1%～2%，其中病死率可達50%［1］。以往顱內動脈瘤多是破裂后行腦血管造影(DSA)檢查確診，但DSA是有創操作，檢查所需技術高，且對于醫務人員存在放射性傷害，而CTA具有微創、迅速、可靠、可顯示動脈瘤本身的形態及動脈瘤與顱底神經、血管、骨骼結構之間的關系等為診斷和手術入路選擇提供了重要信息［2］。后交通動脈瘤位于后交通動脈與頸內動脈起始處，與周圍骨骼尤其是前床突關系密切，術前對于動脈瘤的大小、位置、瘤頂指向及與周圍血管、神經、骨骼等結構的關系的評估對于選擇手術治療具有重要的作用。本研究回顧性分析我院2006年5月至2011年10月收治得得36例后交通動脈瘤患者的CTA資料，探討64排減影CTA在后交通動脈瘤患者術前評估中的應用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中男19例，女17例;年齡18～76歲，平均年齡(45.3±2.5)歲。臨床表現:36例患者均有蛛網膜下腔出血，表現為劇烈的頭痛34例，伴嘔吐者21例，不同意識障礙者16例，一側動眼神經麻痹7例，視力下降3例。均有明顯的腦膜刺激征。Hunt-Hess分級:Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例，Ⅳ級7例。

1.2 影像檢查方法 采用GE公司生產的Light Speed VCT 64層螺旋CT機進行常規CTA檢察:先做定位像掃描，然后掃描感興趣區，然后進行三維重建，首先獲得顱底骨及動脈瘤的三維圖像，然后將上述結構融合在一起。將圖像根據需要分別進行動態觀察，然后選擇各個角度尤其是手術時的觀察角度存儲圖像。

1.3 手術方法 行開顱手術治療32例，行介入栓塞術4例。所有患者均經開顱手術或DSA證明為后交通動脈瘤。術前發現前床突遮擋動脈瘤者3例，其中行介入栓塞術1例，術中磨除前床突2例，成功實行夾閉術。

2 結果

圖1 1例巨大的后交通動脈瘤，術中磨除前床突后成功夾閉

圖2 1例后交通動脈瘤，考慮行開顱手術夾閉困難，可能會夾閉瘤旁重要的血管，我們采取了介入栓塞術治療

圖3 1例典型的后交通動脈瘤，既可行手術夾閉，也可行介入栓塞術，我們采用了開顱手術夾閉

本研究中36例術前CTA均顯示為后交通動脈瘤，所有病例均經開顱手術或DSA證明為后交通動脈瘤，CTA診斷的靈敏度及特異度均為100%。動脈瘤最大直徑為45.0 mm，最小直徑為2.4 mm，動脈瘤頸部寬度為2.4～8.0 mm。CTA能清楚地顯示動脈瘤的立體空間形態、瘤頂指向、體部大小、瘤頸寬度、載瘤動脈及周圍血管。通過三維重建技術可以將顱底骨骼結構及周圍神經血管結構顯示出來?？梢悦鞔_動脈瘤與鄰近結構的空間解剖關系及測量結果。本研究中所有病例均單獨應用CTA檢查結果作為術前評估根據，或行開顱手術夾閉，或行介入栓塞術治療。如圖1所示為1例巨大的后交通動脈瘤，術中磨除前床突后成功夾閉。有些動脈瘤不適合行開顱夾閉，如圖2為1例后交通動脈瘤，考慮行開顱手術夾閉困難，可能會夾閉瘤旁重要的血管，我們采取了介入栓塞術治療。而有些動脈瘤既可行開顱夾閉，又可行介入栓塞，如圖3為1例普通的的后交通動脈瘤，我們采用了開顱手術夾閉。術中所見動脈瘤的形態、位置、瘤頸寬度、瘤頂指向、流體有無穿支血管、與載瘤動脈及周圍骨骼結構的關系均與術前CTA影像相符。

3 討論

普通CTA難以顯示臨近顱底及床突下的動脈瘤，容易漏診。減影CTA能去除顱底骨結構干擾，清楚得顯示血管，對床突下后交通動脈瘤的顯示非常清晰［3，4］。而減影 CTA首先進行一次與常規CTA相同參數的平掃，然后把增強與平掃的圖像進行減影處理，去除不需要的組織結構，可得到清晰的血管圖像［5］。64排減影CTA重建圖像平滑、自然，與直接掃描圖像相當。

目前DSA仍然是公認的診斷動脈瘤的金標準，圖像清晰、自然，且可以動態觀察血管成像。但DSA是一種有創檢查，對于術者存在放射性損傷，檢查時對于技術要求高，為了顯示特殊部位的動脈瘤，需要反復、仔細選取拍攝角度，檢查中容易造成動脈瘤破裂，可加重腦血管痙攣，并且難以顯示動脈瘤與周圍結構的空間關系［6］。對于后交通動脈瘤，術前評估動脈瘤與周圍結構的空間關系，考慮術中動脈瘤是否會被顱底骨骼遮擋對于選擇適當的手術入路，正確實行手術治療具有重要意義，DSA較難提供這方面的準確信息。64排減影CTA檢查速度快，操作簡單，不易造成動脈瘤破裂，對血管影響小，不需要全身麻醉［7］，在顱內血管性疾病檢查中得到了廣泛應用。

在外科手術治療一些小動脈瘤的過程中，由于有時接近載瘤動脈，手術操作比較困難，再加上不充分的手術視角，經常會出現一些盲區［8］。因此，術前充分了解動脈瘤的形態及鄰近的血管結構對于動脈瘤瘤的夾閉是非常重要的［9］。后交通動脈瘤位于顱底，顱底骨骼結構尤其是前床突，有時會遮擋動脈瘤，此時多選擇行介入栓塞手術，如若行開顱手術就要磨除前床突從而暴露瘤頸。64排減影CTA顯示動脈瘤及其空間結構優于DSA。64排減影CTA可以從多角度顯示動脈瘤的形態，以及其與載瘤動脈、神經、顱底骨骼等結構的空間關系等重要信息［10］。為選擇開顱夾閉術或介入栓塞術以及術前評估手術的難易程度，進一步選擇手術入路、與麻醉師的配合等方面提供了依據。

在我們的研究中，所有患者均應用64排減影CTA檢查，可以清晰地顯示動脈瘤與載瘤動脈、神經、周圍血管以及顱底骨骼之間的相對解剖關系，更可在模擬手術入路中觀察到手術視角相關的結構。我們在術前評估中發現其中3例患者存在動脈瘤被前床突遮擋，1例行介入栓塞治療，其余2例在開顱術中發現動脈瘤與前床突的位置與術前評估一致，給予行前床突磨除，暴露瘤頸，成功夾閉動脈瘤。

由于64排減影CTA具有以上種種優勢，在我院，已經成為診斷及術前評估動脈瘤的首選方法。

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5 楊勇，王合，李婧蓮，等.CT腦血管造影在急性破裂內動脈瘤診斷和急診手術中的應用.河北醫藥，2011，33:205.

6 陳文華，刑偉，彭亞，等.16層螺旋CT三維重組技術在評價顱內小動脈瘤中的價值.臨床放射學雜志，2008，27:1189-1193.

7 劉占川，韓錦山.3D-CTA成像技術診斷和治療顱內動脈瘤的臨床應用評價.中國臨床醫學影像雜志，2007，18:85-87.

8 Fischer J，Mustafa H.Endoscopic guided clipping of cerebral aneurysms.Br J Neurosurg，1994，8:559.

9 Hirai T，Korogi Y，Ono K，et al.Preoperative evaluation of intracranial aneurysms:usefulness of intraarterial 3D CT angiography and conventional angiography with a combined unitinitial experience.Radiology，2001，220:499.

10 容劍鳴，馮仕庭，楊旭峰，等.多層螺旋CT血管造影診斷顱內動脈瘤的價值.新醫學，2007，38:639.