腦脊液置換治療繼發性腦室出血的臨床觀察

楊映珊，楊潮武

廣東省汕頭市中心醫院（中山大學附屬汕頭醫院）神經內科，廣東汕頭 515000

近年來由于人口老齡化，糖尿病、高血壓、高脂血癥發病明顯增多，導致腦血管疾病發病率明顯上升。腦出血是腦血管疾病的一種常見急重癥，自發性腦室出血是腦出血的一種類型，內科保守治療病死率和致殘率高。我院神經內科2001年1月～2011年1月間收治繼發性腦室出血86例，其中46例行腦脊液置換術，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例均在發病后0.5～24 h入院。其中男49例，女37例。將符合條件、同意腦脊液置換術者46例作為治療組，40例不同意的患者作為對照組。治療組中男26例，女20例；年齡42～71歲，平均年齡 （60.74±7.22）歲；平均發病時間（6.53±5.30）h。對照組中男 23 例，女 17 例；年齡 48～71 歲，平均年齡（60.88±7.53）歲；發病時間平均（6.46±5.03）h。 兩組患者間年齡、性別、發病時間、既往史、腦出血的出血量差異無統計學意義。其中，頭痛86例，頸強直86例，Kernig's征陽性86例，意識模糊2例，神志清楚84例，偏癱86例。所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準。排除有血液病或凝血功能障礙患者。

1.2 CT掃描

86例患者發病時均經CT檢查確診為腦實質出血破入腦室，且滿足以下標準：①頭痛與頸強直持續時間；②入院至頭顱CT復查顯示血腫明顯縮小或完全消失為低密度軟化灶的住院天數；③是否合并院內感染。CT證實中等量以下腦室積血；②原發血腫未超過15 ml（應用多田公式計算）；③中線結構無移位。腦室出血部位：單側腦室45例，雙側腦室30例，側腦室及第三、四腦室11例。

1.3 治療方法

兩組患者均臥床休息、控制血壓，給予甘露醇脫水降顱壓、營養神經、鎮靜、保持大便通暢、調節水、電解質、酸堿平衡等內科處理。治療組在此基礎上行腰穿腦脊液（CSF）置換，具體方法如下：穿刺前給予20%甘露醇250 ml，快速靜滴后，按常規腰穿方法，緩慢放出血性腦脊液5 ml，再向椎管內注入生理鹽水5 ml，反復置換，每次共放出腦脊液約30 ml，注入生理鹽水25 ml。在操作過程中控制好針芯抽出的長度，緩慢地引流出腦脊液（每分鐘滴數＜30滴）。末次置換時鞘內注入地塞米松5 mg。依據病情決定置換次數，一般每周置換2～3次，本組最少2次，最多6次，平均3.32次。

1.4 觀察指標

1.5 統計學處理

統計學處理采用SPSS15.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；院內感染例數的比較用非參數檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療組44例均于首次腦脊液置換后頭痛明顯減輕，煩燥患者變安靜；2例意識模糊病例均于1～2次置換后神志轉清，頭痛亦有緩解。所有患者行腰穿中未出現不適，未誘發腦疝。治療組頭痛緩解時間、頸強直持續時間、住院天數比對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。治療組住院期間發生院內感染1例，為肺部感染；對照組發生院內感染4例，其中肺部感染2例，尿路感染2例。兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 86 例均于 14～30 d 好轉出院。

表1 兩組頭痛、頸強直持續時間、住院天數、院內感染例數的比較（x±s，d）

3 討論

腦室出血泛指各種原因所致腦出血性疾病血液進入腦室系統而言。臨床較常見繼發性腦室出血。腦出血破入側腦室，向下進入三、四腦室，量大波及蛛網膜下腔。發生腦室出血時，由于腦室與脊髓蛛網膜下腔是一個密閉相連的系統，當腦室被血液部分填充使腦脊液與血液混合時，其容量勢必增高，結果使其壓力迅速增高，壓迫周圍腦組織。同時血腫壓迫周圍腦組織致其水腫，顱內壓增高及腦組織移位，可引起小腦幕、枕骨大孔疝或繼發腦干出血壞死。而血腫的吸收，特別是破入腦室的殘血也可對蛛網膜造成刺激，引起蛛網膜的粘連或導水管阻塞。血管活性物質可使腦血管出現遲發性腦血管痙攣，使患者出現頭痛、頸強等腦膜刺激癥狀，嚴重者形成腦積水等后遺癥。腰穿腦脊液置換時腦脊液紅細胞及其產物的及早清除減輕了對蛛網膜的刺激，緩解頭痛、頸強等癥狀非常明顯，同時可防止凝固的血液阻塞腦脊液循環通路而發生梗阻性腦積水。同時引流出一定量血性腦脊液，逐漸降低腦脊液壓力，增加了水腫區與非水腫區壓力梯度差，加速腦水腫液的廓清，減輕腦水腫，促進神經功能恢復。腦脊液置換后鞘內注入地塞米松，可減輕血性刺激引起的腦膜炎性反應，抑制成纖維細胞生成，減輕腦組織粘連和機化，改善腦脊液吸收障礙，從而減輕腦水腫[1]。本組治療組行腦脊液置換治療后頭痛、頸強癥狀皆較對照組持續時間明顯減少，縮短了住院天數，差異有統計學意義。治療組與對照組院內感染比較雖無統計學意義，但治療組合并院內感染病例數量較對照組減少，與治療組行腦脊液置換術后神志、頭痛好轉較對照組快，縮短病程有關，并減少了因需長期臥床影響排尿而留置尿管的時間。這對減少院內感染率有重要意義。

有學者提出，腦室積血可以以內科常規聯合側腦室引流治療。但腦室引流術便于引流導水管以上腦室積血，不利于引流導水管以下積血，易于形成梗阻性腦積水[2]。腦室出血量大時需作手術清除血腫及腦室引流。國內及國外亦有報道應用神經內窺鏡清除血腫治療重度腦室出血安全、有效[3-4]。對于中等量以上腦室出血以側腦室穿刺沖洗引流結合腰穿腦脊液置換效果最佳[5]。對一些出血量不大的患者采用腦脊液置換術療效較好[6]。本研究治療組采用腦脊液置換治療中小量繼發性腦室出血后癥狀持續時間及住院天數皆明顯縮短，提高了患者生活質量。

繼發性腦室出血患者腰穿的最大危險是腰穿時腦脊液放出致顱內壓與脊髓蛛網膜下腔形成明顯壓力差而誘發腦疝。治療組46例患者行腦脊液置換時未發生腦疝。筆者的體會是：①選取CT證實中等量以下腦室積血病例；②在操作過程中控制好放腦脊液速度，可以預防壓力差形成過快、過大。只要按正規操作，此療法簡單、易行，且效果較好。只要正規操作，對一些中小出血量的患者采用腦脊液置換術療效好，可緩解臨床癥狀，縮短病程，減少合并癥發生，對神經組織損傷小，值得推廣運用。

[1]李文武.大總量腦脊液差量置換治療蛛網膜下腔出血47例及臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(5):69.

[2]孫理信.腦脊液置換治療高血壓腦出血破入腦室29例[J].中國醫藥導報,2009,6(24):153.

[3]P.L.Longatti,A.Martinuzzi,A.Fiorindi,et al.Neuroendoscopic Management of Intraventricular Hemorrhage[J].Stroke,2004,35:35-38.

[4]葛鵬飛,羅毅男,付雙林,等.神經內窺鏡鎖孔技術清除重度原發性腦室出血[J].中華神經醫學雜志,2007,6(2):156-157.

[5]胡蘇華,武衡,趙婉華,等.腦室出血96例臨床治療[J].中原醫刊,2007,34(21):13-15.

[6]蘇斌儒,周怡興,鐘志耕.腦脊液置換術治療自發性腦出血破入腦室或蛛網膜下腔的臨床研究[J].中國醫師,2005(S1):139-140.