不同手術(shù)方式對cN0期甲狀腺乳頭狀癌療效的對比分析

余 濤

常德市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，湖南常德 415003

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）不僅在甲狀腺惡性腫瘤中最常見，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的80%[1，2]。女性多見，女性患者與男性患者之比為 2∶1～4∶1，多發(fā)于 20～50 歲，它生長較緩慢，分化程度較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的最有效的治療手段，但目前對臨床頸淋巴結(jié)陰性（cN0）甲狀腺乳頭狀癌的病例的手術(shù)方式選擇尚存爭議[3-4]。本研究通過回顧性對比分析三種不同手術(shù)方式的療效，以期找到較合理的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2008年1月于我院診治的cN0期甲狀腺乳頭狀癌病例120例，其中，男23例，女97例；年齡19～68歲，平均44.3歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為cN0期，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，并進(jìn)行3～6年隨訪。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)所行術(shù)式的不同分為3組（表1）。組1患者40例，行甲狀腺原發(fā)灶根治性切除，同時(shí)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；組2患者40例，僅行甲狀腺原發(fā)灶根治性切除；組3患者40例，行甲狀腺原發(fā)灶根治性切除，常規(guī)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，及時(shí)準(zhǔn)確止血。注意保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)內(nèi)外支以及甲狀旁腺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

所觀察120例患者全部生存，組1及組3中均有1例復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為2.50%，組2中有8例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.00%。組1及組3患者的復(fù)發(fā)率與組2相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組 1 與組 3 間無明顯差異（P＞0.05）。 見表2。

表1 不同性別及各年齡段患者分布

表2 三種不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

2.2 中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

組1患者中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，轉(zhuǎn)移率為30%。組3患者中發(fā)現(xiàn)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移率為32.5%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

根據(jù)Kowalski[5]等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，cN0期甲狀腺乳頭狀癌診斷依據(jù)如下：①臨床體格檢查未觸及腫大淋巴結(jié)，或雖發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，但其最大徑線＜20 mm，活動(dòng)度好，質(zhì)地柔軟；②影像學(xué)檢查（超聲檢查、計(jì)算機(jī)體層成像或者磁共振檢查等）未見腫大淋巴結(jié)，或者腫大淋巴結(jié)最大徑線＜10 mm，或者雖然最大徑線為10～20 mm，淋巴結(jié)周圍脂肪間隙清晰，中心無液化壞死；③無相應(yīng)影像學(xué)資料者，以臨床體格檢查為準(zhǔn)。

cN0期甲狀腺乳頭狀癌早期臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)檢查僅能定位及定量分析顯示其回聲、密度、信號或者代謝方面的特點(diǎn)，但難給出準(zhǔn)確的定性診斷[6]。某些甲狀腺良性病變在臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)上與cN0期甲狀腺乳頭狀癌極為相似，如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等[7]，需經(jīng)細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查鑒別。

部分cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)后病理學(xué)檢查確診存在不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。有報(bào)道[9]指出為7%～24.4%的未作預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清除的cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是首先轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，然后再向頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移。有研究已經(jīng)表明，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性側(cè)與陰性側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有明顯差異[10]。

cN0期甲狀腺乳頭狀癌最常見的的手術(shù)方式有以下幾種[6，11]：①腫瘤僅限于一側(cè)葉者行患側(cè)腺葉全切+峽部全切+對側(cè)腺葉次全切。它盡可能地切除了潛在的微小癌灶，降低了局部復(fù)發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，其手術(shù)并發(fā)癥較少。②腫瘤位于峽部者行次全甲狀腺切除術(shù)。③腫瘤位于雙側(cè)葉者行全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)。④原發(fā)灶根治性切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。腫瘤位于一側(cè)葉者行患側(cè)腺葉全切+峽部全切+對側(cè)腺葉次全切+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；腫瘤位于峽部者，行次全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：腫瘤位于雙側(cè)腺葉者，行甲狀腺全切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。⑤原發(fā)灶根治性切除+常規(guī)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

筆者認(rèn)為cN0期甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療，在切除甲狀腺原發(fā)腫瘤病灶的基礎(chǔ)上行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有重要意義。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，雖然術(shù)前臨床體格檢查及超聲、CT及MRI等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后的病理學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的存在，這種情況更多見于腫瘤包膜受侵犯和年齡偏大者[12]。本研究中組1患者中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，轉(zhuǎn)移率為30%。組3患者中中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，轉(zhuǎn)移率為32.5%。經(jīng)過頸部淋巴結(jié)清掃后，術(shù)后的復(fù)發(fā)率僅為2.5%，而未經(jīng)淋巴結(jié)清掃的組2中有8例復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為20%。有研究[13]指出，在cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是淋巴引流的第一站，其轉(zhuǎn)移率高達(dá)83%，且有較高的形成區(qū)域性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向。有學(xué)者[14]通過染色法研究甲狀腺乳頭狀癌的前哨淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)大約80%的轉(zhuǎn)移發(fā)生在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。因此，甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)病灶及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)同時(shí)清除后，就阻斷了其向同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率很低。

從術(shù)后存活率和復(fù)發(fā)率來看，組1和組3間無差異，說明原發(fā)灶根治性切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒有明顯改變cN0期甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后，而原發(fā)灶根治性切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)足以解決腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。且其手術(shù)所需時(shí)間較短，對患者頸部外觀及鄰近組織器官功能影響較小，可以提高患者生活質(zhì)量，還可以避免甲狀腺二次手術(shù)時(shí)由術(shù)后組織粘連、解剖層次不清所導(dǎo)致的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。原發(fā)灶根治性切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)組織創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響了頸部的美觀和功能，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，在cN0期甲狀腺乳頭狀癌中有相當(dāng)?shù)谋壤呀?jīng)發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶根治性切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)不但可以切除腫瘤本身，而且可以切斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的路線，療效明確，它還可以盡可能地保留區(qū)域內(nèi)器官的美觀和功能，減少并發(fā)癥，改善和提高患者的生存質(zhì)量。

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