骶骨骨折合并骶神經損傷的MRI診斷及臨床應用研究

邱凱濤 王志龍 黃智棠

廣東省中山市人民醫(yī)院普通放射科，廣東中山528403

骶骨骨折的發(fā)生率約占脊柱骨折的1%，常并發(fā)神經損傷。由于骶骨解剖位置決定其一旦損傷容易導致其他部位的嚴重受損， 造成的神經損傷臨床癥狀不典型。目前診斷神經受損的技術尚不能滿足臨床的需要，常導致誤診、漏診的發(fā)生，降低其治療水平。筆者所在醫(yī)院自2004年10月采用MRI掃描技術，對50例骶骨損傷合并骶神經受損患者進行診斷，并行相應手術，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究50例患者中，男38例，女12例。年齡28～56歲，平均（38.8±6.9）歲。入院時間 5 d ～ 1 個月，平均（18.4±3.2）d。受傷原因：砸傷15例，車禍傷16例，墜落摔傷10例，壓傷9例。病例納入及排除標準根據(jù)美國國立脊髓損傷學會1990年對脊髓損傷神經分類標準[1]。其中37例患者均存在程度不等的骶神經根損傷表現(xiàn)：患側或兩側臀、大腿、小腿后外側有疼痛麻木、無力，淺感覺消退現(xiàn)象。其中大小便障礙12例，性功能障礙15例，合并尿道斷裂5例，恥骨骨折9例。根據(jù)Denis分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型27例。排除髖臼骨折明顯移位且復位困難者、骶骨粉碎性骨折、有陳舊性骨折復位困難者、髂骨粉碎性骨折。

1.2 評價方法

根據(jù)X線片、CT、MRI的所有影像學表現(xiàn)，均以骶骨損傷為標準評估[2]，骶骨骨折的X線改變診斷標準以骨折線清晰為標準，骨折線模糊為可疑，骨折線未出現(xiàn)為漏診。

根據(jù)Denis分型[3]。Ⅰ型：骶骨翼區(qū)骨折但無骶孔、骶管損傷；Ⅱ型：骶孔區(qū)骨折，骨折通過骶孔但不累及骶管；Ⅲ型：骶管區(qū)骨折，骨折通過骶管，累及骶骨翼、骶孔。以手術中所見確定，對骨折進行分型。

1.3 X線拍片檢查

取腰椎、骨盆正、骨盆出口位行X線拍攝。X線提示為DenisⅡ、Ⅲ型，無腰椎骨折脫位及腰椎間隙改變。26例顯示骶骨外側骨折向后移位，骶結節(jié)、骶骨線均模糊，且底孔不對稱扭曲變形，6例提示骶孔線移位或中斷，共確診36例骨折。

1.4 CT檢查

行L5～骶骨的CT檢查，CT提示21例骶管不同斷面存在左右不對稱及紊亂現(xiàn)象，此外骶骨外側向上后移位，且存在骶骨向中央突入[4]。6例接受脊髓造影，顯示患側長度較對側短，未見腰椎斷裂及間隙病變；2例進入骶孔前顯影中斷，共確診23例骶骨骨折。

1.5 MRI掃描

儀器及方法：采用荷蘭Philips公司生產的NT型超導磁共振儀對患者骶骨矢狀位、冠狀位、及斜冠狀位進行掃描。采用體線圈，以S3、S4為中心，在脊柱矢狀正中位層面，垂直骶骨長軸成軸位像，而后以梨狀肌與股骨頭中心連線并結合軸位像得骶骨斜冠狀位像，結果可見 高位（S1～S3）神經根損傷23例33處，低位（S3以下）神經根損傷12例18處。

1.6 手術方法

本組患者根據(jù)具體病情進行骶椎板切開減壓術、神經根探查松解術及內固定術。根據(jù)影像資料決定手術入路、減壓部位、和范圍及螺釘長度。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示，進行x2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同影像診斷結果

根據(jù)手術核實高位（S1～S3）神經根損傷25例37處，低位（S3以下）神經根損傷12例18處，MRI確診35例漏診2例；50例患者共72處骨折線存在，X線檢測確診36例，漏診14例；26例骶孔受累，CT確診23例，漏診3例。見圖1～3及表1。

表1 3組檢測結果

圖1 DenisⅠ型骶骨翼骨折

圖2 DenisⅡ型骨折穿過數(shù)個骶孔，骶管未受損

圖3 DenisⅢ型累及骶管、骶孔

3 討論

對于骶骨骨折目前尚無統(tǒng)一分型方法，多數(shù)根據(jù)Denis標準分為三型。其中Ⅰ型骨折較少引起神經損傷，Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折累及神經損傷最為常見，常造成一側或兩側神經根的損傷。骶骨骨折損傷到骶神經時其臨床表現(xiàn)不易發(fā)覺，骶神經的功能障礙待到外傷穩(wěn)定后，才逐漸凸顯。因此其漏診率、誤診率較高。故在診斷時應當進行患者骶骨檢查，若出現(xiàn)血腫、畸形或肌力減退、大小便失禁等現(xiàn)象時，則提示合并神經損傷的發(fā)生。

以往診斷通常采用排除法，但由于不同部位的骶神經叢損傷表現(xiàn)不盡相同，而影像學檢查多不夠理想，因此定位較難，診斷效果不佳。影像學檢查中，筆者通常采取X線、CT、MRI診斷，X線片僅對S1于前后位骨盆的骨折情況診斷較好，且由于骶骨的生理彎曲、髂骨翼的重疊，造成X線的S1、S2常常難以看清[5]。CT診斷也同樣存在此類問題，可清晰呈現(xiàn)骶骨骨折線、骶后孔、神經管等損傷，但均為橫斷面的展現(xiàn)，對于具體神經的識別與定位存在一定的困難，再加上周圍臟器、神經、血管走形，神經損傷的部位、嚴重程度更難以確定，無法滿足臨床需要的信息。但利用MRI對骶叢神經加權像可較為明顯的識別神經，并且可結合斷層解剖研究將骶神經管、骶管、股骨頭外側等部位識別。

此外筆者設計了可顯示腰骶干、骶神經叢的掃描辦法，使得骶神經的識別、定位、定性等問題被有效解決，可以進行同一神經上不同部位形態(tài)改變的明確診斷。對比雙側神經根表現(xiàn)結果發(fā)現(xiàn)，骶神經損傷會伴隨骶神經周圍脂肪組織的消失、走行改變。本組中S1、S2損傷者的臨床診斷與MRI完全吻合，但對于S3、S4的差別較大。

針對骶骨骨折合并骶神經損傷的治療方法中多數(shù)主張對于DenisⅠ型骨折采取常規(guī)保守治療，若非手術治療效果不明顯或加重時便可考慮手術治療。針對DenisⅡ、Ⅲ型主張早期手術，但手術方法并無統(tǒng)一。有學者主張合并有底孔骨折患者采取骶孔減壓術但對于前路、后路的安全性要根據(jù)患者的自身情況。骶骨棒、骶髂螺釘?shù)柔槍enisⅢ型縱行骨折具有較好的效果[6]，鋼板內固定、GSS系統(tǒng)等手術方法的應用使手術的操作簡單、創(chuàng)傷小，且固定效果好，但是也帶來一定的負面作用，術后容易出現(xiàn)肺部栓塞、局部壞死等并發(fā)癥，且鋼板固定的方式要求具有較好的軟組織條件。

[1] 吳茂鑄，彭志毅，樊樹峰，等.骶骨骨折的常規(guī)X線和三維CT對比研究[J].臨床放射學雜志，2010，29（5）：122-126.

[2] 高志朝，王梅，張妙林，等.骶骨斜坡位影像學監(jiān)測在經皮骶髂關節(jié)螺釘固定中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：442-446.

[3] 蔣欣，譚明生.Denis Ⅲ型骶骨骨折合并神經損傷的外科治療[J].實用骨科雜志，2008，14（3）：4.

[4] 史法見，張錦洪.骶骨骨折合并神經損傷的診斷與治療[J].中國矯形外科雜志，2007，15（18）：3.

[5] 李凡，汪方，王秋根，等.外固定支架結合鎖定加壓鋼板在不穩(wěn)定骨盆骨折治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（9）：4.

[6] 田征，白靖平，錫林寶勒日，等.骶骨骨折合并骶神經損傷的MRI診斷及臨床應用[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（9）：1096-1099.