甲亢性心臟病56例臨床特點(diǎn)分析

羅燕堃 李蘊(yùn)瑤

廣東省佛山市南海區(qū)黃岐醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山 528248

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）性心臟病是指甲亢時(shí)過(guò)量的甲狀腺激素對(duì)心臟的直接毒性作用或通過(guò)兒茶酚胺的間接影響而引起心律失常、心臟擴(kuò)大及心力衰竭等，常引起勞動(dòng)力喪失甚至死亡。甲亢性心臟病在臨床上易被誤診為冠心病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、病毒性心肌炎等[1-2]，從而延誤治療。本研究現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2002年5月～2010年5月收治的56例甲亢性心臟病分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年5月～2010年5月期間因甲亢入院治療患者共204例。因甲亢性心臟病（占同期所有甲亢患者27.4%）56 例，其中男20例，女36 例，年齡26～87歲，男性平均年齡（57.3±21.1）歲，女性平均年齡（59.0±16.0）歲。其中 2例患者曾在入院前被診斷為冠心病并長(zhǎng)期按冠心病治療，療效不佳。病程最長(zhǎng)達(dá)20年，最短僅有 10 d，男性平均病程（6.25±3.91）年，女性平均病程（9.39±6.40）年，平均病程 （8.00±5.52）年。

1.2 診斷依據(jù)

在甲亢的基礎(chǔ)上，加上以下其中一項(xiàng)即可診斷甲亢性心臟病[3]：①心律失常：常有房顫、早搏等，除外竇性心動(dòng)過(guò)速；②心臟擴(kuò)大；③心力衰竭；④排除冠心病、高血壓性心臟病等其他器質(zhì)性心臟病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

癥狀采用描述性統(tǒng)計(jì)，死亡率用百分比統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 甲亢臨床表現(xiàn)構(gòu)成（表1）

表1 甲亢性心臟病臨床表現(xiàn)（n，%）

2.2 甲亢性心臟病心電圖及心臟彩超表現(xiàn)（表2）

表2 甲亢性心臟病患者的心電圖及心臟彩超表現(xiàn)（n，%）

2.3 治療與預(yù)后

本組患者均給予抗甲狀腺藥物治療， 對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速無(wú)明顯心力衰竭者加用心得安10～20 mg，每 6～8 小時(shí)一次；房顫合并心力衰竭者給予西地蘭0.2～0.4 mg， 1～2次/d，連續(xù)5～7 d，改善心力衰竭后，即加用美托洛爾，從小劑量12.5 mg，每天2次用起，以盡快控制心率，隨后予地高辛維持，并加大美托洛爾用量為25 mg，2次/d；心力衰竭嚴(yán)重者予呋塞米10～20 mg 利尿；對(duì)于室性心律失常者使用利多卡因治療。經(jīng)過(guò) 10～14 d的常規(guī)治療，心臟情況明顯改善 30 例，占53.6%，部分癥狀消失 22例，占 39.3%，無(wú)明顯改善4 例，占7.1%。有 5例死于住院期間， 其中3 例因重度心力衰竭死亡，2例并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭死亡，1例因合并腦出血死亡，死亡率約為8.9%。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺分泌過(guò)多的T3、T4所致，可累及多個(gè)器官，心臟是甲狀腺激素的主要靶器官，它使心肌收縮力增強(qiáng)、心血管阻力降低、心輸出量增加，導(dǎo)致心律失常、左室肥厚及心室功能障礙（甲亢性心臟病）[4]。甲亢性心臟病在甲亢患者中的發(fā)病率大概為10%～20%[5]。本組資料甲亢性心臟病發(fā)病率為27.4%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能受本組資料為住院患者的統(tǒng)計(jì)資料，而住院患者多為病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多者所影響。根據(jù)資料報(bào)告，甲亢性心臟病的病情決定于患者的年齡、性別，毒性的程度及病程。本組中男女平均年齡均在 55 歲以上，提示甲亢性心臟病在中老年甲亢患者中居多，考慮與中老年患者心血管儲(chǔ)備能力下降有關(guān)。本組中男 20 例，占 35.7 %，女36 例，占 64.3%，甲亢在男性的發(fā)病率較低，病情相對(duì)嚴(yán)重，且合并心臟疾病的百分率較高[6]。

甲亢性心臟病患者多有高代謝綜合征、突眼征、甲狀腺腫大等的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，而部分老年人以淡漠型甲亢為表現(xiàn)，見表1。本組中有2 例患者（男、女各1 例）僅出現(xiàn)心房顫動(dòng)為唯一表現(xiàn)，開始被誤診為冠心病。1例女性出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、焦慮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房早開始被誤診為更年期綜合征。

甲亢性心臟病的心血管癥狀主要有心悸、氣促、胸悶、心力衰竭、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。本組患者心律失常共54例，占96.4%，其中房顫患者32例，占甲亢性心臟病患者57.1%。甲亢患者由于增高的血甲狀腺激素濃度和低的TSH介導(dǎo)[7-8]，容易發(fā)生心房顫動(dòng)，4%～20%的患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)[9-10]，本組心房顫動(dòng)發(fā)生率明顯高于臨床報(bào)道，與本組患者均為住院患者心功能較差有關(guān)，且心房顫動(dòng)可致心功能惡化。某些非典型及老年亞臨床型甲亢患者，房顫可能是主要的乃至是唯一的臨床表現(xiàn)，因此，對(duì)不明原因房顫者，需注意考慮到甲亢性心臟病。甲亢性心臟病患者因過(guò)量的甲狀腺激素直接作用于心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面的甲狀腺素受體，心肌代謝和耗氧過(guò)程加快，使得各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，導(dǎo)致其他快速性心律失常[11]。有研究資料顯示室性早搏占甲亢性心臟病律失常的14.38%～21.65%[12]。而本組12 例，占甲亢患者的21.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。甲亢高代謝狀態(tài)存在的明顯高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，如收縮壓升高、脈壓增大、心率增快、心臟收縮功能增強(qiáng)等，以滿足外周組織的需要。導(dǎo)致心臟因長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)其功能和形態(tài)均相繼改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大，引起心衰，表現(xiàn)為全心衰竭，以右心衰竭為主[13]。本組患者中心力衰竭占 26.1%，超聲心動(dòng)圖可見：30 例（53.5%）出現(xiàn)心房增大，13例出現(xiàn)心室增大（23.2%），而部分患者無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)，因?yàn)榧卓夯颊呖赏ㄟ^(guò)多種機(jī)制最終導(dǎo)致血容量明顯增多，回心血量也隨之增加，而使心房、心室容積增大，瓣膜出現(xiàn)相對(duì)性的關(guān)閉不全，心臟代償而無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)[14]，本組中有典型心力衰竭臨床表現(xiàn)及體征者14 例，占 25%，其中 6例超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有心房、心室擴(kuò)大但LVEF仍在正常范圍，所以甲亢心心力衰竭的診斷不能僅靠一項(xiàng)輔助檢查，而要綜合患者的臨床癥狀、體征和輔助檢查才能作出診斷。

甲亢患者由于心率增快；心肌收縮力增強(qiáng)，外周阻力減少，心臟處于高排低阻狀態(tài)，回心血量增加，使心臟負(fù)荷加重，易出現(xiàn)心力衰竭，尤易出現(xiàn)右心力衰竭，應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張劑效果欠佳，經(jīng)抗甲狀腺治療和合并使用利尿劑及β受體阻滯劑可取得良好的療效[15]。雖然使用β受體阻滯劑能很快緩解甲亢心患者的的心悸、焦慮、震顫等癥狀，但當(dāng)合并心衰需謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，主張?jiān)诳刂菩乃ズ笮┝渴褂茫⒚芮杏^察心功能情況。甲亢性心臟病心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)首選鈣離子拮抗劑。此外ACEI類藥物有改善甲亢性心臟病患者心室舒張功能的作用[16]。

部分甲亢性心臟病患者因?yàn)榘Y狀不典型容易誤診及漏診，易誤診為心血管性疾病如冠心病、高心病、肺心病等；而對(duì)心血管疾病合并甲亢者，忽視了原有器質(zhì)性心臟病的相關(guān)檢查，并誤診為甲亢性心臟病。所以在門診工作中應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行詢問病史，體格檢查、結(jié)合輔助檢查，追蹤可疑病例，盡量避免誤診和漏診。不要等到患者出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等方面的問題時(shí)就診，延誤病情。因此，對(duì)甲亢表現(xiàn)不典型的60歲以上的老年人，如心臟方面有下列情況者，應(yīng)考慮存在本病的可能：①不明原因和治療效果欠佳的心房顫動(dòng)；②無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速，特別要重視靜息狀態(tài)下的心動(dòng)過(guò)速。③原因不明的右心衰竭，或有循環(huán)時(shí)間不延長(zhǎng)的心力衰竭，洋地黃類制劑療效不佳；④患有器質(zhì)性心臟病，常規(guī)治療效果差者[17]。⑤脈壓差增大者。建議對(duì)既往無(wú)心血管疾病者、新發(fā)的心房顫動(dòng)者可常規(guī)行甲狀腺功能檢查以排除甲亢性心臟病[18-19]。明確診斷后及時(shí)予抗甲亢治療，防止過(guò)多甲狀腺激素對(duì)心臟的進(jìn)一步影響，改善患者的生活質(zhì)量，從而降低甲亢性心臟病的發(fā)病率和死亡率。

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