鼻內鏡輔助下小切口甲狀腺腫瘤切除術45例臨床分析

潘贊標 林 飛 朱逢木

江西省上饒市第五人民醫院頭頸外科，江西上饒 334000

女性患者占甲狀腺切除術的大多數，而傳統外科手術切口一般位于頸前區域，術后切口顯露明顯，影響美觀，成為影響一些女性患者及時選擇手術的阻礙。內鏡下手術則在很大程度上克服了這一弊端，由于頸部空間較為狹小，并且甲狀腺是一個血運豐富的器官，因此這一手術對醫生技術和設備都有較高要求。隨著新型超聲刀的應用，手術帶來新的生機，現對筆者所在醫院2010年6月～2011年6月，采用鼻內鏡輔助下小切口甲狀腺手術患者的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例甲狀腺腫瘤患者。男9例，女36例；年齡24～51歲，平均（31.5±6.3）歲。術前進行B超和細胞學穿刺檢查證實病變為良性，術中所有標本均冷凍送檢。

1.2 手術方法

對所有患者進行氣管插管后經靜脈滴注全麻，采取仰臥位，肩部墊高頭后仰使頸部充分暴露。根據切除需要，在頸靜脈切跡之上3 cm處做2～3 cm橫向切口，向頸闊肌層下注水，然后使用血管鉗或電刀由胸骨端向頭端剝離頸闊肌層至少3 cm，縱向切開白線3 cm，沿甲狀腺外膜剝離帶狀肌并充分分離帶狀肌下層。放置拉鉤將皮瓣和帶狀肌向上拉開，充分暴露術野，放置4 mm直徑鼻內鏡，用鼻內鏡手術剪剖離氣管食管溝。由下向上分離甲狀腺，依次游離并用超聲刀凝閉切斷甲狀腺下中血管，將甲狀腺后方外側的軟組織緊貼甲狀腺后被膜向外推移，下拉甲狀腺，暴露出甲狀腺上極并用超聲刀切斷上極血管、甲狀腺峽部和Berry韌帶，取出組織樣本；行部分切除時，用超聲刀凝閉主要血管后切開甲狀腺真被膜，切出包括腫瘤部分的甲狀腺組織，注意要保留后被膜和不要傷及甲狀旁腺，切除后將剩余甲狀腺組織進行止血縫合。創腔內留置負壓引流，縫合帶狀肌，切口內縫合。標本取出后立刻冰凍送檢，行常規冰凍切片檢查。

1.3 統計學處理

所得數據使用統計學軟件SPSS18.0進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 隨訪

對45例患者進行為期10個月的隨訪，其中42例完成隨訪，3例因失去聯系中斷隨訪。有39人出院后定期來院復查。

2 結果

2.1 術后情況

45例患者，行甲狀腺部分切除術23例、甲狀腺腺葉切除15例、雙側甲狀腺部分切除術7例，手術均取得成功，兩組均未出現喉上神經和喉返神經損傷等情況。術后病理診斷結果顯示其中24例為甲狀腺結節，18例為甲狀腺腺瘤，3例為甲狀腺結節伴橋本病。在術后為期10個月的隨訪中，所有患者頸部瘢痕均不明顯，患者普遍對頸部小創口手術效果表示滿意。

2.2 兩組患者腫瘤直徑、手術失血量及手術時間比較

兩組患者腫瘤直徑差異無統計學意義（P＞0.05）；內鏡組患者手術失血量明顯少于對照組（P＜0.01），但手術時間長于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者腫瘤直徑、手術失血量及手術時間比較（±s）

表1 兩組患者腫瘤直徑、手術失血量及手術時間比較（±s）

組別 年齡（歲） 腫瘤直徑（cm） 出血量（mL） 手術時間（min）內鏡組 39.85±12.67 2.75±0.79 25.32±18.33 105.5±28.5對照組 40.56±10.88 2.93±0.82 48.22±20.45 70.5±30.5 t 0.285 2 1.060 6 5.593 7 5.624 6 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

自1996年Gagener首先報道了二氧化碳注氣甲狀旁腺內鏡手術以來，這一技術已被廣泛應用[1]。眾所周知，傳統的外科手術也較安全[2]，并發癥發生率低，但這種術式頸前部切口較長，術后有明顯瘢痕，尤其是在瘢痕體質的患者講更加嚴重。但人們一直對新手術方式的安全性不是很確定，Shimizu K等[3]報道了大宗內鏡下甲狀腺手術的成功經驗，證明該技術安全可行。對于甲狀腺手術共有的并發癥如術后喉返神經、喉上神經肌甲狀旁腺組織損傷等問題，從目前報道看，其發生率與傳統手術相比無顯著差異，甚至更低[3]。

目前該手術入路已有多種，包括胸骨切跡、鎖下、腋下、胸前乳暈等。本組45例患者均采用無注氣鼻內鏡輔助下甲狀腺手術方式。筆者體會與一般全內鏡甲狀腺手術相比有以下幾個優點：①具有微創性，內鏡輔助甲狀腺手術不同于全內鏡甲狀腺手術，由于應用了鼻內鏡輔助，只需經頸部單一小切口完成手術，同時避免皮下廣泛剝離和皮下氣腫等并發癥的發生[4]，手術創傷小，時間短，患者恢復快；②手術切口較傳統手術切口明顯縮小且位置相對不明顯，瘢痕微小，愈合平滑，具有美容效果；本次觀察的45例患者在術后隨訪中對頸部美觀滿意率為100%；③安全性好，在鼻內鏡輔助下，手術視野的轉換及內鏡的放大功能使手術解剖更清晰[5]，能有效提高操作的精準性；本組45例患者均未出現神經損傷等情況。由于使用超聲刀代替傳統電刀，止血更徹底，術后引流量少，鼻內鏡組45例術后平均引流量僅為19.8 mL。

鼻內窺鏡輔助下甲狀腺腺瘤微創切除術，對術者提出了更高的要求，術者要有嫻熟的內窺鏡操作技術，能做到應用靈活自如，時刻保持術野清晰，分辨解剖結構準確，切除到位，達到術中分離、切除和止血等操作順利無阻。綜上，該種術式有優勢，值得更廣泛的推廣。

[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83:875.

[2] Ikeda Y,Takami H,Tajima G,et a1.Total endoscopic thyroidectomy：axillary or anterior chest approach[J].Biomed Pharmacot Her,2002,56(Sup1):72-78.

[3] Shimizu K,Tanaka S.Asian perspective on endoscopic thyroidectomy-a review of 193 cases[J].Asian J Surg,2003,26:92-100.

[4] 郭軍，朱關林，謝啟龍.鼻內鏡輔助微創甲狀腺手術22例體會[J].航空航天醫藥，2010，21（3）：321.

[5] 王朝暉，李春華，王薇.內鏡輔助下小切口甲狀腺手術[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（7）：401-402.