腺苷蛋氨酸聯合地塞米松與單用腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床觀察

何國華

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是一種妊娠期特有的并發癥，多發于妊娠中晚期，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，可導致早產、胎兒窘迫及胎死宮內等，使圍生兒發病率及死亡率升高。由于病因不明確，目前尚無公認治療藥物，臨床觀察，單獨應用腺苷蛋氨酸或地塞米松治療均有一定療效。本研究采用隨機對照方法，比較腺苷蛋氨酸聯合地塞米松與單用腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥患者療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①孕前無肝臟、膽道等急慢性病史，且無皮膚疾病，B超排除梗阻性黃疸。②妊娠中晚期出現皮膚瘙癢，可伴或不伴黃疸。③血清總膽汁酸(TBA)升高，可伴谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)輕到中度升高，總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)正常或升高。④分娩后上述癥狀、體征及生化指標迅速恢復正常。⑤無感染、糖尿病等全身疾病及其他妊娠合并癥。⑥進入研究前未經任何治療。

1.2 一般資料 選擇2008年7月至2010年6月在本院住院ICP孕婦符合上述標準者80例，隨機分成2組各40例:A組予腺苷蛋氨酸聯合地塞米松治療，B組予單用腺苷蛋氨酸治療，兩組孕婦治療前年齡［A組:(26.10±2.47)歲，B組:(26.00±3.16)歲］、孕周［A組:(33.52±3.42)歲，B組:(34.77±2.31)歲］差異無統計學意義，具有可比性。瘙癢評分采用Ribalta制定標準［1］:0分無瘙癢，1分偶發瘙癢，2分間斷性瘙癢，無癥狀波動，3分間斷性瘙癢，有癥狀波動，4分持續瘙癢，日夜無變化。

1.3 治療方法 A組予腺苷蛋氨酸1 g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注1/d，聯合地塞米松片3 mg口服3次/d，連用7 d后減量，每2 d減原藥量1/3直至停藥;B組予腺苷蛋氨酸1 g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注1/d。兩組皆觀察1療程(14 d)。

1.4 觀察指標 治療前及1個療程后行瘙癢評分，檢測TBA、ALT、AST，并觀察兩組病例早產率、羊水污染率(≥II度)、剖宮產發生率、以及新生兒Apgar評分情況，同時觀察藥物不良反應。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后瘙癢評分均有改善，以A組為顯著(見表1)。

2.2 兩組孕婦妊娠預后情況(見表2)。

表1 兩組孕婦治療前后瘙癢評分及肝功能變化()

表1 兩組孕婦治療前后瘙癢評分及肝功能變化()

*治療前兩組間比較P＞0.05;＊＊治療后兩組間比較P＜0.05;#治療前后同組比較P＜0.05

組別 例數 瘙癢評分ALT AST TBA A組 40 治療前 3.13±0.76*# 126.9±11.8*# 164.9±32.2*# 26.1±4.8*#治療后 0.71±0.10＊＊# 47.3±11.5＊＊# 47.6±11.2＊＊# 9.2±3.5＊＊#B組 40 治療前 2.98±0.69*# 113.8±19.4*# 139.5±39.6*# 29.7±7.6*#治療后 1.32±0.25＊＊# 61.1±12.2＊＊# 57.5±12.0＊＊# 11.8±4.3＊＊#

表2 兩組孕婦妊娠預后比較(例，%)

2.3 兩組孕婦藥物副作用 兩組病例均未發現惡心、嘔吐、腹瀉、發熱、皮癥、頭痛、頭暈、睡眠障礙的不良反應，用藥較為安全。

3 討論

ICP病因至今不清，目前認為與女性性激素、遺傳及環境等因素有關。治療ICP的有效藥物仍處于探索階段，腺苷蛋氨酸是治療ICP的首選藥物［2］，蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸酶的作用下產生生物活性化合物，可通過甲基化作用對雌激素、兒茶酚胺的代謝物起滅活作用，刺激膜磷脂生存，恢復肝內鈉-鉀-ATP酶活性，通過巰基反應促使膽汁酸經硫酸化的途徑轉化，改善膽汁酸代謝系統的解毒功能。腺苷蛋氨酸還可以防止或減輕毒物和膽汁酸的氧自由基對肝細胞的損害，刺激膜的磷脂合成，通過使肝漿膜磷脂成分增加，而達到退黃、降酶、促進干細胞再生、防止雌激素引起的膽汁淤積作用［3］。地塞米松可誘導酶活性，減輕門靜脈區和毛細血管的非特異性炎癥，利于膽汁的排泄，改善全身毒性反應，阻止抗原抗體復合物產生，減少肝細胞免疫損傷，穩定溶酶體膜，減少組織損傷，減少血紅蛋白分解，減少膽紅素生成;能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產生，減輕膽汁淤積，并能使瘙癢癥狀緩解甚至消失，同時能促進胎肺成熟，避免早產兒發生呼吸窘迫綜合征［4］。

本研究兩組藥物治療后ALT、AST、TBA均有下降，但聯合用藥組TBA下降更為顯著，且瘙癢癥狀改善有明顯差異，胎兒宮內窘迫發生率及產后新生兒窒息發病率有明顯下降，故聯合用藥對瘙癢癥狀明顯的孕婦有更好療效，且能明顯改善圍生兒預后，是一種治療ICP教為理想的方案。

［1］Ribalta J，Reyes H，Gonazles MC，et al.S-Adannosyl-L-Methionine in the treatment of paintients with intrahepotic cholestasis of pregnancy:a randomized double-controlled study with negative results.Hepatology，1991，13:1084.

［2］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008，10(2):101-103.

［3］王濤，劉淑蕓，許良智，等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝內膽汁淤積癥患者妊娠結局的評價.中國循證醫學雜志，2005，5(2):130-135，156.

［4］李小毛.妊娠合并重癥肝炎救治的基礎與臨床.北京:人民軍醫出版社，2009，3(5):158-175.