腹腔鏡手術聯合甲氨喋呤治療異位妊娠的療效觀察

楊紅梅 朱艷紅 黃小帆 陳綺梅

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，其中以輸卵管妊娠最常見，占95%［1］。近30年來異位妊娠的發病率不斷升高，有報道發病率增加6倍，約占所有妊娠的2%而其中輸卵管妊娠引起的死亡占孕婦死亡總數的9%～13%。近十余年來由于高敏感度放免測定血β-HCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷與治愈率顯著提高［2］。在上述的56例患者中，年輕女性占1/3，且部分患者尚未生育。為使這部分患者能夠保留病變的輸卵管，保存其生殖生理功能，我們開展了腹腔鏡手術聯合局部注射甲氨蝶呤(MTX)治療異位妊娠，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2010年10月在廣州市婦嬰醫院治療異位妊娠的患者56例，年齡19～41歲之間，平均28.88歲。有停經史45例，停經時間31～63 d，平均42 d。在56例異位妊娠中，其中輸卵管壺腹部妊娠40例;輸卵管峽部妊娠5例;輸卵管間質部妊娠4例;其他7例。臨床表現:有輕微腹痛32例，少量陰道流血25例。用藥前血β-HCG 200～2600 mIU/ml(正常 ＜5 mIU/ml)，平均 860 mIU/ml。B超提示無宮內妊娠囊，附件包塊直徑2～4 cm 45例，4.1～5 cm 11例，未見明顯胎心搏動。肝腎功能正常，血白細胞＞4.0×109/L，血小板≥100×109/L。

1.2 診斷依據 根據病史及臨床表現，包括停經史，下腹痛，陰道流血史。B超檢查提示宮內無妊娠囊，附件區見包塊，盆腔少量積液，尿HCG試驗陽性，血HCG增高可診斷為異位妊娠［3］。

1.3 治療指征 ①生命體征平穩，無活躍性腹腔內出血體征。②B超檢查提示附件區包塊直徑＜5 cm，未見明顯心管搏動。③血 β-HCG＜3000 mIU/ml，肝腎功能正常，血常規正常［3］。

1.4 治療方法 所有患者均住院治療，檢查肝腎功能，血、尿常規，血、尿β-HCG及盆腔B超。在符合治療指征的情況下進行腹腔鏡手術治療，手術方法:使用電視腹腔鏡手術系統，均采用全身麻醉，麻醉成功后取頭低足高仰臥位，穿刺孔為臍下緣10mm作弧形切口為第1穿刺點，注入CO2氣體造氣腹(氣腹壓力為1.60～1.87 kPa)。腹腔鏡直視下分別于左、右麥氏點作第2、3穿刺點，置手術器械。觀察確認輸卵管的妊娠部位，選擇表面無血管區。對照組以電針沿患側輸卵管長軸切開輸卵管管腔，在卵管背側卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位。觀察組是在沖洗著床部位后再將生理鹽水10ml與MTX 20 mg或25 mg混勻，以腹腔鏡穿刺注入輸卵管胚囊著床處。有盆腔粘連者行粘連松解術，并注入低分子右旋糖酐100ml預防盆腔粘連，之后再次檢查確認妊娠部位，患側輸卵管傘端，及各穿刺點無活動性出血后結束手術。

1.5 療效

1.5.1 療效判斷 ①治愈:血β-HCG下降幅度≥15%，并逐漸下降至正常水平;臨床癥狀消失。②無效:血β-HCG下降≤15%或上升，出現急腹癥、腹腔出血征象［4］。

1.5.2 療效觀察 術后3 d復查血β-HCG，以后每周復查1次至正常。

2 結果

56例患者中全部經腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹，手術時間平均65min，術中出血量平均45ml。觀察組與對照組的治愈成功率、住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后復查血β-HCG，觀察組血β-HCG下降值明顯高于對照組(P＜0.05)。56例術后1個月月經周期后3～7 d均進行輸卵管通液術檢查，術后隨訪56例患者有無持續性異位妊娠(PEP)的發生情況。結果見表1～2。

表1 兩組患者治愈成功率的比較

表2 兩組患者的住院時間及血β-HCG值下降比較

3 討論

3.1 腹腔鏡的手術意義 近年來異位妊娠發病率逐漸增高，輸卵管炎是主要原因。以往處理輸卵管妊娠以切除輸卵管為主，但有生育要求的患者往往難以接受，而腹腔鏡下手術治療異位妊娠使更多患者避免了開腹手術，具有對盆腹腔器干擾小，能及時清除輸卵管妊娠病灶，血β-HCG很快下降，術中出血少，術后切口小，下床活動早，患者依從性好等優點［5］。

3.2 甲氨喋呤(MTX)治療異位妊娠的生物學作用及不良反應 MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成。MTX能夠抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發育，壞死、脫落，最終吸收，對以后的妊娠無毒副作用，也不增加流產率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發生率［6］。研究表明:滋養細胞對MTX極其敏感，應用MTX幾分鐘后即可使滋養細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下積儲，1～24 h內抑細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養細胞死亡。妊娠時滋養細胞處于增殖活躍狀態，對MTX的抑制作用更加敏感［7］。在使用MTX治療中會產生的不良反應主要有胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可以逐漸恢復正常。由于MTX副反應的大小同用藥劑量的多少成正比，因此使用MTX治療異位妊娠是不僅應嚴格掌握適應證與禁忌證，在治療前應做相關輔助檢查如血常規、肝腎功能等，治療過程中應注意患者有無不適，密切觀察以上指標;治療后也應讓患者定期隨訪，同時控制治療異位妊娠的最小劑量，這些都是減少副作用的關鍵［9］。在本組資料的治療過程中，嚴格按照使用MTX的注意事項，做好治療前、中、后的各項檢查與監測，因此，根據56例患者的治療資料中顯示，無一例出現不良反應癥狀。

3.3 腹腔鏡手術聯合甲氨喋呤(MTX)治療異位妊娠的意義腹腔鏡聯合MTX治療異位妊娠有兩大優點，一方面，其有利于避免持續性異位妊娠(PEP)，PEP是指在異位妊娠保守治療過程中，不完全地移去胚囊或不完全地殺死胚囊，使殘留的滋養細胞仍繼續保留功能。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術及修補術時，絨毛組織未清除干凈或取出妊娠組織時散落在盆腔內繼續生長，就有可能發生PEP，部分患者甚至可能發生再次腹腔內大出血［8］。本組資料中，在腹腔鏡手術中給予MTX 20 mg或25 mg注入著床處，MTX使藥物在輸卵管局部達到最大濃度，從而，其用藥劑量少，全身反應小，能抑制殘留滋養細胞生長，破壞絨毛，有利于提高手術的成功率，避免PEP的發生。腹腔鏡聯合MTX治療異位妊娠綜合了手術與藥物的治療優勢，最大程度地降低PEP的發生率，從隨訪情況看，腹腔鏡聯合MTX治療后輸卵管通暢比例及再次宮內妊娠率均高于單純腹腔鏡手術治療，而PEP的發生率明顯低于單純腹腔鏡手術治療。因此腹腔鏡聯合MTX治療異位妊娠綜合了兩種治療方法的優勢，具有創傷小，術后恢復快，血β-HCG值下降快，術后PEP發生率低等優點，值得臨床上的進一步推廣應用［10］。

［1］敬文麗.異位妊娠//樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:110.

［2］Thomas LS.FACOG ectopic pregnancy.Topics Emergency Med，2002，24(4):12-20.

［3］張穎.甲氨喋呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床觀察.中外健康文摘，2009，8(8):40-41.

［4］付亞敏.88例異位妊娠患者的藥物治療分析.中外現代藥物應用，2009，3(9):99.

［5］羅連英.腹腔鏡手術聯合藥物治療輸卵管妊娠160例分析.實用婦產科雜志，2004，20(2):125.

［6］周麗紅.米非司酮聯合甲氨喋呤治療異位妊娠58例分析.中國誤診學雜志，2008，8(33):8236-8237.

［7］Barnhart K，Coutifaris C，Esposito M.The pharmacology of methotrexate.Expert Opinion on Pharmacotherapy，2001，2(3):409-417.

［8］Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose”and“multidose”regimens.Obstet Gynecol，2003，101(4):778-784.

［9］關錚.微創婦科學.北京:人民軍醫出版社，2004:417.

［10］田俊.腹腔鏡聯合MTX和單純腹腔鏡下取胚術治療異位妊娠的療效比較.中國當代醫藥，2009，6(11):247-251.