中央區矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術及中央溝靜脈保護(16例報告)

孫昭勝 毛建輝 張明哲

矢狀竇旁腦膜瘤是顱內常見腦膜瘤之一，而位于中央區附近的竇旁腦膜瘤，因常常累及矢狀竇以及中央溝靜脈等引流靜脈，且術中易導致中央溝靜脈損傷而導致術后肢體癱瘓等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。所以，在全切除腫瘤的基礎上，重視對中央溝靜脈及重要引流靜脈的保護顯得尤為重要。2006年10月～2010年6月，我科采用顯微手術切除中央區矢狀竇旁腦膜瘤16例，術中注意了對中央溝靜脈的保護，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組16例，男7例，女9例。年齡43～65歲，平均(50.5±10.7)歲。首發癥狀:頭痛7例，癲癇發作6例，視力減退3例，病情發展后伴發癥狀有嘔吐、肢體無力、感覺障礙及排尿障礙等，3例可見頭皮隆起。

1.2 影像學資料:16例經頭顱CT及MR檢查，CT表現為中央區矢狀竇旁等、高密度區，增強后病灶明顯均一強化，邊界清楚，周圍有不同程度的低密度水腫區，6例伴顱骨增生或破壞征象。頭顱MR檢查表現為等或略長T1、等或略長T2信號，腫瘤周圍伴有不同程度的腦水腫，增強掃描顯示明顯均一強化，邊界清楚，冠狀位掃描可見腫瘤基底位于中央區的矢狀竇及大腦鐮旁。腫瘤最大直徑2.8～9.0 cm。3例突破大腦鐮侵及對側。16例行磁共振靜脈血管成像(MRV)檢查，8例示矢狀竇通暢，6例狹窄，2例閉塞，中央溝靜脈明顯增粗，瘤周可見迂曲之引流靜脈主要匯入上矢狀竇。

1.3 方法:術中頭架固定，開顱后翻轉硬膜時應注意防止撕破中央溝靜脈，剪開硬膜后要確定中央溝靜脈與腫瘤的關系，不要首先嘗試去分離靜脈，應在分塊切除腫瘤(腫瘤較小者完整切除)，中央溝靜脈松弛后再輕輕分離，以保證靜脈的通暢。本組1例患者腫瘤直徑約5.5 cm，術中發現中央靜脈被推到腫瘤后極，嘗試行腫瘤完整全切除，盡管腫瘤得以完整切除，但還是導致了中央靜脈的破裂、出血，予止血材料壓迫止血。所以，對于大型腫瘤及中央靜脈騎跨于腫瘤之上者應盡量考慮分塊切除，否則極易造成靜脈的損傷。腫瘤主體切除后，再切除受侵之矢狀竇側壁及大腦鐮，較小的矢狀竇破損用止血紗布或明膠海綿壓迫或連續縫合即可很好止血，若裂口＞1～2 cm者需用自體筋膜修補，修補時可采取控制性低血壓，使收縮壓降至80 mmHg，首先用明膠海綿及棉條臨時壓迫裂口，用絲線邊縫合邊撤棉條，最后完全縫合裂口。本組中央溝靜脈完好保留15例，1例術中破裂出血。

1.4結果按Simpson腦膜瘤切除分級標準［1］，Ⅰ級切除6例，Ⅱ級切除7例，腫瘤近全切除3例(圖1～4)。術中發現中央溝靜脈位于腫瘤前方者5例，位于腫瘤后方者9例，騎跨腫瘤的2例。術后病理:內皮型5例，纖維型6例，砂粒型3例，混合型2例。全部病例隨訪6個月至4年，14例術后頭痛、肢體無力、視力減退等癥狀、體征均恢復良好，2例患者術后出現一過性一側肢體癱瘓，但分別于3個月后、6個月后完全恢復正常，無手術死亡。術前有癲癇發作的6例患者發作頻率減少，復發1例(3年后復發，予再次手術切除腫瘤)。

2 討論

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著于矢狀竇、大腦鐮并充滿矢狀竇角的腦膜瘤［2］。位于中央區的矢狀竇旁腦膜瘤，因腫瘤局部有重要的引流靜脈—中央溝靜脈(Rolando靜脈)，術中對矢狀竇、中央溝靜脈及其他粗大引流靜脈的保護成為手術成功的關鍵［3－5］。

術前完善的CT、MRI等影像學檢查可以提供腫瘤本身的生長特征及與周圍腦組織、矢狀竇、大腦鐮及中央溝靜脈的關系。DSA檢查可全面了解腫瘤血供情況、矢狀竇的狹窄程度和中央溝靜脈的回流特征等，對手術有很好的指導作用［3］。但因DSA檢查為有創檢查，我們認為磁共振靜脈血管成像(MRV)檢查可滿足手術的需要，它可以顯示矢狀竇的狹窄情況和中央溝靜脈走行，為手術提供確切的依據。

手術應在顯微鏡下分離靜脈與腦膜或腫瘤的粘連，即使有出血也要首先考慮用止血紗布或明膠海綿輕輕壓迫止血［6］，避免使用雙極電凝器，否則極易導致靜脈的閉塞，本組1例中央靜脈出血患者術后出現肢體癱瘓而6個月完全恢復，應該得益于采用壓迫止血而非電凝止血。術中確定中央溝靜脈位置后應立即予棉條濕敷保護，并注意保持濕潤，分離匯入矢狀竇處時因與腫瘤粘連較為緊密，易于造成靜脈斷裂，此時操作應輕柔仔細。本組1例靜脈出血即發生在此時。對于中央溝靜脈騎跨于腫瘤表面者，一定要把靜脈前后的腫瘤部分切除后，再分離并保護中央溝靜脈。靜脈分離過程中，應盡量牽拉腫瘤而減少對靜脈的牽拉。對于侵及矢狀竇側壁及大腦鐮的腫瘤組織應予一并切除，矢狀竇破口用提前備好的自體筋膜修補，如MRV提示矢狀竇通暢者如腫瘤全切除困難，不可勉強全切除，為安全考慮可于矢狀竇或中央溝靜脈處稍殘留部分腫瘤，殘留腫瘤予小強度雙極電凝燒灼，術后予放射治療或伽瑪刀治療，對于MRV提示矢狀竇閉塞者可予結扎并切除(圖1～4)。

圖1 MR軸位:向雙側發展的竇旁腦膜瘤

圖2 MR矢狀位:涉及中央區

圖3 MRV:顯示前中1/3矢狀竇閉塞

圖4 標本:連同受侵矢狀竇一并切除

［1］Simpson D.The recurrent of intracranial meningimas after surgical treatment［J］.J NeurolNeurosurg Phychiatry，1957，20(1):22 －23.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:595－597.

［3］徐子明，余新光，朱儒遠.中央回區矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(1):28－30

［4］韓文濤，鄧勇，張恭遜，等.竇鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14(1):13－16

［5］舒凱，蔡明俊，陳旭，等.顱內大型腦膜瘤術中靜脈保護的臨床意義［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15(3):145－146

［6］李定君，游潮，陳禮剛，等.巨大富血腦膜瘤顯微外科治療［J］.中國神經精神疾病雜志，2005，31(4):313－314