累及腦橋表面和腦橋內部的單側孤立性腦橋梗死☆

陳紅兵 王瑩 李玲 范玉華 余劍 洪華

3%首發卒中和10%～15%后循環梗死為孤立腦橋梗死［1－2］。根據梗死灶形態和分布，孤立單側腦橋梗死分為兩型:病灶延伸至腦橋表面的梗死和腦橋內部梗死。尸檢和影像學研究認為病灶延伸至腦橋表面的梗死由基底動脈分支病變所致，而腦橋內部梗死由穿支動脈透明脂質樣變引起［2－5］。以往有關孤立腦橋梗死的研究中，多數腦血管檢查不完善或以經顱多普勒(transcranial doppler，TCD)為主［2，6－7］，少數運用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的研究以臨床表現或基底動脈粥樣斑塊為重點［8－9］。本研究采用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和MRA評估腦梗死灶分布和范圍以及腦血管情況，對累及腦橋表面和腦橋內部的孤立單側腦橋梗死的病因、影像學和臨床表現進行對比研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析中山大學附屬第一醫院神經內科2009年1月至2010年6月住院急性腦梗死患者影像學和臨床資料，選取50例經MRI證實的新發孤立單側腦橋梗死患者進行研究。入組標準:①住院期間行顱腦MRI和MRA，MRI證實存在新發孤立單側腦橋梗死;②具備顱外腦血管檢查資料;③具備心臟檢查資料，必須行心電圖檢查，根據需要行心臟彩色多普勒超聲檢查;④具有完整的臨床病歷和實驗室檢查資料。排除既往卒中或其他顱內病變遺留有嚴重神經功能障礙而影響臨床表現評估的患者。

1.2 臨床和實驗室評估以及資料提取 所有患者作了如下實驗室檢查:血、尿、糞常規，血脂、血糖、血生化、出凝血功能、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測。如果懷疑腦梗死與自身免疫疾病相關或者其他生物源性感染相關，則查自身免疫抗體以及血與腦脊液的寄生蟲抗體等。腦血管檢查情況如下:頭顱MRA 50例、頸部血管超聲47例、頸部CT血管成像2例、頸部MRA 2例、全腦血管造影2例，提取腦血管閉塞性病變(狹窄率≥50%或完全閉塞)的信息。所有患者入院后均行十二胸導聯心電圖檢查，根據需要25例行心臟彩色多普勒超聲檢查。根據臨床病歷記錄和實驗室檢查資料，提取每例患者腦血管病危險因素，包括:高血壓、糖尿病、吸煙、高低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)血癥、既往卒中、房顫、冠心病等。根據病歷資料提取以下臨床表現信息:運動和感覺障礙、眼球運動障礙、球麻痹以及病情發展的情況。

1.3 影像學檢查和評估 所有患者住院期間均行顱腦MRI檢查，發病到行MRI時間(6.6±2.8)d，范圍(2～12)d，成像序列包括三維時間飛躍法(3-dimensional time-of-flight，3D TOF)MRA、T1加權成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加權成像(T2-weighted imaging，T2WI)、液體衰減反轉恢復成像(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)，12例行彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)。參照文獻報道［10－11］，腦橋劃分為4個動脈供血亞區:前內側和前外側腦橋動脈供血區、腦橋外側動脈供血區和腦橋后部動脈供血區。

以醫院Annet PACS(Picture Archiving and Communication Systems)系統為平臺分析圖像。于T2WI(或DWI)橫斷成像判斷梗死灶是否延伸至腦橋表面以及于各動脈供血分區的分布，并測量梗死灶的最大徑，同時還對陳舊性梗死和腦白質病變情況進行評估。以MRA判斷顱內動脈狹窄性病變，參照文獻標準計算狹窄率［12］。基底動脈狹窄程度分為:輕度狹窄(狹窄率＜50%)、中度狹窄(狹窄率50% ～69%)和重度狹窄(狹窄率70% ～99%)。兩位高年資腦血管病專科醫師對上述影像學指標進行獨立評估，并作出判斷;如兩者分歧，經協商后最終確定。

1.4 病因判斷 結合臨床和輔助檢查資料判斷病因，參照文獻報道［13］，孤立單側腦橋梗死病因判斷標準如下:①大動脈閉塞性病變:相關大動脈(椎動脈或基底動脈)存在≥50%狹窄或完全閉塞;②基底動脈分支病變:梗死累及腦橋表面，同時椎—基底動脈不存在≥50%狹窄和無潛在的心源性栓子來源;③小血管病變:梗死病灶不累及腦橋表面，病灶最大徑＜1.5 cm，同時具備腦血管病危險因素和排除大血管狹窄以及心臟源性栓子來源;④其他病因，如基底動脈夾層等;⑤病因不能確定，如同時存在大血管狹窄和潛在的心臟源性栓子來源，或單側腦橋內部梗死病灶最大徑≥1.5 cm而無大血管狹窄和心臟源性栓子來源等。

1.5 分組和比較 所有患者根據腦橋梗死MRI表現分為兩組，組1:梗死累及腦橋表面，組2:梗死灶位于腦橋內部。比較兩組患者的梗死灶大小和分布、臨床表現、基底動脈病變等情況。

1.6 統計學方法統計分析采用SPSS 11.5統計軟件。組間計數資料行Fisher精確四格表檢驗，組間計量資料行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般臨床情況和病因 共50例患者納入研究，男35例，女15例，平均年齡(65.1±11.3)歲(范圍34歲～86歲)。兩組患者一般臨床情況和危險因素見表1，兩組患者年齡、腦橋梗死左右位置、腦血管病危險因素比較，差異無統計學意義(P＞0.05);男性比例組2(19/22)高于組1(16/28)，P=0.033。

組1患者病因:大血管病變7例(25%)，基底動脈分支病變18例(64%)，病因不能確定3例(11%);病因不能確定患者中，2例為基底動脈重度狹窄合并房顫，1例為基底動脈重度狹窄合并神經梅毒。組2患者病因:大血管病變4例(18%)，小血管病變14例(64%)，病因不能確定4例(18%);病因不能確定患者中，1例存在多個腦血管病危險因素合并系統性紅斑狼瘡，3例病灶直徑大于1.5 cm，同時無大血管病變和心源性栓子來源證據。

2.2 影像學和腦血管評估情況 兩組患者影像學和腦血管情況見表2。兩組患者MRI檢查時間、其他部位腦血管閉塞性病變、其他部位腦缺血病變情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。組1橋腦梗死病灶平均最大徑值大于組2(P＜0.001);組1(21/28)基底動脈狹窄患者比例高于組2(5/22)，P＜0.001。組1基底動脈正常7例(25%)，輕度狹窄11例(39%)，中度狹窄6例(21%)，重度狹窄4例(15%)。組2基底動脈正常17例(77%)，輕度狹窄1例(5%)，中度狹窄2例(9%)，重度狹窄2例(9%)。

2.3 梗死灶于各腦橋動脈供血區分布情況 兩組患者梗死灶于各腦橋動脈供血區分布情況見表3。組1和組2患者中梗死僅累及單個腦橋動脈供血分區的分別為11例和18例，累及多個腦橋動脈供血分區的分別為17例和4例，兩組比較差異有統計學意義(P=0.006)。組1梗死灶同時累及前內側和前外側腦橋動脈供血區(圖1)患者多于組2(P=0.003)，組2梗死累及后側腦橋動脈供血分區(圖2)患者多于組1(P=0.032)。兩組無1例患者梗死累及外側腦橋動脈供血分區。

2.4 臨床表現 兩組患者臨床表現情況見表4。組1有偏側癱瘓表現的患者多于于組2(P=0.006)，組1有偏側感覺障礙表現的患者也多于組2(P=0.006)。組1偏側癱瘓合并偏側感覺障礙患者為11例，組2為2例，兩組比較差異有統計學意義(P=0.023)。

表1 兩組患者一般臨床情況及危險因素

表2 兩組患者影像學和血管評估情況

表3 兩組患者梗死病灶于橋腦動脈供血分區分布情況

圖1 1例梗死灶累及腦橋表面患者頭顱MRI和MRA表現，該患者表現為左側偏身癱瘓和感覺障礙。A:T2WI示右側腦橋梗死，累及前內和前外側腦橋動脈供血區;B:MRA示基底動脈中段局部輕度狹窄，斑塊位于基底動脈后壁(白箭頭)

圖2 1例腦橋內部梗死患者頭顱MRI和MRA表現。A:T2WI示右側腦橋深部梗死;B:梗死灶位于腦橋基底部和被蓋的交界處(白箭頭);C:MRA示基底動脈無狹窄

表4 兩組患者臨床表現分布情況

3 討論

基底動脈分支病變是基于尸解研究而提出的［3，14］，粥樣斑塊堵塞基底動脈分支開口或分支動脈起始部嚴重微動脈粥樣病變均可造成腦橋梗死，以上基底動脈斑塊常不導致明顯的管腔狹窄，梗死灶位于腦橋基底部和累及腦橋表面是基底動脈分支病變所致腦橋梗死的形態學特征。目前為止，還無有關梗死累及腦橋表面的孤立單側腦橋梗死病因的報道，本研究顯示基底動脈分支病變是其主要病因，其次為大血管病變。文獻報道［9］，累及腦橋表面的孤立腦橋梗死患者中僅16%MRA顯示基底動脈狹窄，而60%基底動脈正常，認為基底動脈分支病變大多由未引起管腔狹窄的早期粥樣斑塊所致。然而，本研究只有25%的組1患者MRA顯示基底動脈正常，基底動脈狹窄患者比例明顯高于文獻報道［9］，故而推測基底動脈粥樣硬化性狹窄與累及腦橋表面的孤立單側腦橋梗死關系密切。人種不同可能為上述差異的主要原因，文獻報道的研究對象是歐洲人種，而中國人顱內動脈狹窄發病率明顯高于歐美人群，但此假設還需進一步證實。

在以往研究所采用的孤立腦橋梗死病因分類中，基底動脈分支病變定義中除梗死累及腦橋表面外，還包括椎—基底動脈無≥50%的狹窄以及無心臟源性栓子來源;如果椎—基底動脈存在≥50%的狹窄而無心臟源性栓子來源，無論梗死是否累及腦橋表面，一律定義為大血管病變［2，8］。此定義中關于基底動脈狹窄率≥50%的劃分有較大隨意性，無病理研究證據支持。有學者認為≥50%的基底動脈狹窄可造成血流動力學障礙，從而導致腦橋梗死［13］。但一般認為基底動脈只有嚴重狹窄時才會導致血流動力學障礙;本研究組1中有6例基底動脈中度狹窄，因而認為血流動力學障礙并不是這些患者的梗死機制;另外大血管病變往往導致其他部位梗死［15］。所以推測，至少對于基底動脈中度狹窄患者而言，累及腦橋表面的孤立單側腦橋梗死的機制與分支病變相似，也可能是斑塊阻塞穿支動脈開口所致。基于本研究結果，基底動脈分支病變的定義可能需要進一步完善，如取消基底動脈狹窄率＜50%這一劃分界限，運用高分辨率MRI評估梗死節段基底動脈血管壁斑塊情況［9，16］。臨床診斷基底動脈分支病變的目的在于，該類病變代表了缺血性卒中的一個獨立發病機制，而發病機制是臨床治療和二級預防的基礎。如對于存在基底動脈中度狹窄的累及腦橋表面的孤立單側橋腦梗死，由于不存在狹窄遠側血栓栓塞和明顯血流低灌注，所以這類患者可能不宜行支架植入和抗凝治療;支架壓迫斑塊可能造成更多的穿支開口閉塞，而導致更大范圍梗死［17］。

本研究中腦橋內部梗死大多由小血管病變所致，與文獻報道相符［6－7］，支持其主要由穿支動脈透明脂質樣變所致。3例腦橋內部梗死灶最大徑＞15 mm，但均＜17 mm，由于缺少大血管病變和心臟源性栓塞證據，根據相關文獻報道也應歸入小血管病變的范疇［18］。

本研究組1平均梗死病灶最大徑大于組2，此結果與文獻報道相似［6］。組2患者以累及單個腦橋動脈供血區為主，而組1有較多患者梗死累及2個或2個以上腦橋動脈供血區，其中梗死同時累及前內和前外側腦橋動脈供血區最多見(圖1)，上述發現目前還無文獻報道。前內和前外側腦橋動脈由基底動脈直接發出，缺乏側枝循環，且開口彼此靠近(有時可能共干)，故基底動脈斑塊可造成上述兩支血管開口同時閉塞，而導致兩者的供血區域同時梗死［11，19］。外側腦橋動脈與其他血管之間存在豐富側枝循環，較少梗死［11，19］，可解釋本研究中無1例梗死累及外側腦橋動脈供血區。

組1偏側癱瘓和/或偏側感覺障礙患者多于組2，此結果也與文獻報道相符［6］。錐體束由腦橋基底部穿過，而組1患者梗死均累及腦橋基底部，所以幾乎所有組1患者存在偏側癱瘓(圖1);內側丘系和脊髓丘腦束位于前內和前外側腦橋動脈供血區后部，因而組1有較多患者存在偏側癱瘓合并偏身感覺障礙。運動神經核團和神經束位于腦干后部和外側部，損害這些結構可出現典型的交叉性癥狀(圖2)，組2腦橋后部梗死患者多于組1，可解釋腦干損害交叉性癥狀均出現在組2的現象。

綜上所述，本研究表明梗死累及腦橋表面的孤立單側橋腦梗死的病因以基底動脈分支病變為主，與基底動脈狹窄關系密切，其梗死范圍較孤立單側橋腦內部梗死大。

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