不同腦血管病患者腦微出血的患病率及其危險因素分析☆

王本國 林棉 楊楠 劉樹學 陸兵勛潘速躍

隨著核磁共振梯度回波T2加權(gradient echo-weighted imaging，GREWI)掃描序列的廣泛運用，越來越多的學者開始研究腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)現象。CMB是腦內微小血管病變所致的、腦微量出血為主要特征的一種腦實質亞臨床損害，目前尚不明確CMB的確切臨床意義。國外學者研究發現，CMB廣泛存在于腦出血、腦梗死患者中，可能與高齡、高血壓病、腦白質病等因素相關，國內尚缺乏較大樣本的臨床研究，本研究擬探討CMB在不同人群中的患病率及其危險因素，并探索其可能的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年9月至2010年12月在廣州中醫藥大學中山附屬醫院及南方醫科大學附屬南方醫院神經內科連續住院、資料完整的患者539例，其中急性腦梗死患者348例、腦出血25例、TIA 20例及對照組146例，對照組為同期非中樞神經系統疾病住院患者。急性腦血管病患者393例，男235例，女158例，年齡(65.11±13.33)歲;對照組，男69例，女 77例，年齡(57.64±15.22)歲，所有入組患者行相關危險因素登記。腦血管病的診斷按照1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議通過的各類腦血管疾病的診斷標準［1］，所有病例均經頭顱MRI證實。阿司匹林使用，患者入院后詳細詢問病史，如患者入院前連續服用2周以上，表示使用;如阿司匹林服用小于2周表示未使用，劑量大小不計。頸動脈粥樣硬化斑塊定義為IMT≥1.2 mm。無癥狀腔隙性腦梗死定義為入院后經過頭顱MRI T2加權掃描提示基底節或腦干存在邊界清楚的高信號病灶，病灶直徑小于15 mm，DWI無急性梗死灶，患者無臨床癥狀。

1.2方法所有患者行常規MRI和GRE-T*2WI檢查，采用GE公司1.5T的MRI，軸位GRE的掃描參數為:采用快速小角度激勵序列TR/TE=800/26 ms，反轉角度20度，層厚5 mm，層距1.5 mm，矩陣256×256，共18層。所有MRI的判讀由對病史不詳的2名獨立的臨床醫師及1名神經放射科醫師完成。CMB的判斷需要意見一致，當不一致時，采取多數人的意見。CMB定義為GRE-T*2WI序列上表現為直徑2～5 mm的圓形點狀低信號，周圍無水腫［2］，還需排除橫斷面上大腦各動脈遠端分支的小血管流空影、基底節區鈣化及海綿狀血管瘤。見圖1。

1.3 統計學方法應用SPSS 12.0統計軟件，CMB的危險因素分析，采用二分類的Logistic回歸分析，CMB為因變量，其它危險因素為自變量，先進行單變量的Logistic回歸分析，再進行多變量Logistic回歸分析，采用enter全變量模型。計數資料用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 CMB危險因素的單變量Logistic回歸分析CMB為因變量，其它危險因素為自變量，進行單變量Logistic回歸分析，結果見表1。不同疾病CMB的患病率不同，分別為:高血壓病47.2%、糖尿病44.0%、腦梗死45.98%、腦出血84.0%、腦白質病63.24%、心房纖顫50.0%、TIA 25.0%，對照組為13.70%。患病率的比較，除TIA組外，其它組與對照組比較，均具有統計學差異(P＜0.05)。

2.2 CMB危險因素的多變量Logistic回歸分析CMB為因變量，其它危險因素為自變量，進行多變量Logistic回歸分析，結果見表2，表明高血壓病、腦白質病、無癥狀腔隙性腦梗死、高膽固醇、腦梗死及腦出血為CMB的危險因素，低密度脂蛋白為保護性因素。

3 討論

CMB多由于基底節或皮質下白質纖維透明變性的微動脈破裂，滲出少量的血液，紅細胞溶解破壞的產物含鐵血黃素逐漸被巨噬細胞吞噬。急性期紅細胞中的去氧血紅蛋白和亞急性期及慢性期所含的含鐵血黃素均為順磁性物質，能吸引局部磁力線造成局部磁場不均勻而造成信號丟失，使用GRE掃描能檢測出常規MRI技術難以發現的CMB［3］。CMB的磁共振與病理的研究提示GRE所見低信號病灶與腦實質中充滿含鐵血黃素的吞噬細胞有關。Fazekas等［4］對死于腦出血的7名患者的尸檢病理顯示，GRE掃描低信號與直徑小于200 μm的血管破裂及血管周圍含鐵血黃素沉積有關。

圖1 腦微出血及鑒別診斷，A及B為同一患者的鈣化，A示頭顱CT示雙側基底節鈣化;B示GRE示雙側基底節鈣化;C示GRE示基底節、皮層及皮質下多發性腦微出血;D左側圓形箭頭示血管斷面流空影，右側箭頭示丘腦腦微出血

表1 CMB患病率及危險因素的單變量Logistic回歸分析

表2 CMB危險因素的多變量Logistic回歸分析

CMB的患病率因不同人群而不同，腦出血中CMB的患病率為23% ～90%，缺血性卒中為12% ～71%，無癥狀或健康老年人群患病率為5% ～6%［5］。本研究顯示，腦出血 CMB的患病率84.0%，腦梗死為45.98%，TIA為25.0%，腦白質病為63.24%，對照組為13.70%。與文獻比較，本研究對照組患病率較高，分析原因，本研究對照組為同期神經科住院的患者，多為頭暈、頭痛及頸椎病住院患者，并非完全健康對照，文獻中對照組多為社區老年健康患者。

CMB通常認為無相應的臨床癥狀和體征，不同的學者對危險因素的研究有不同的報道，如男性、高齡、高血壓、腦白質改變、腔隙性腦梗死、淀粉樣腦血管病變、血脂異常、腦出血以及以往應用抗凝藥物等［6－8］。本研究顯示，單變量Logistic回歸分析顯示，高齡、高血壓病、腦白質病、頸動脈粥樣硬化斑塊、無癥狀腔隙性腦梗死、阿司匹林使用、腦梗死及腦出血均為CMB的危險因素。多變量Logistic回歸分析顯示，高血壓病、腦白質病、無癥狀腔隙性腦梗死、高膽固醇、腦梗死及腦出血為CMB的危險因素，低密度脂蛋白為保護性因素。

幾乎所有的研究均顯示，高血壓病與CMB高度相關，高血壓是CMB最常見的危險因素。本研究高血壓病中CMB的患病率為47.2%，非高血壓病為17.68%，Logistic回歸分析，高血壓病為CMB的危險因素。長期高血壓導致的小動脈脂質玻璃樣變和微小動脈瘤是CMB的病理基礎，腦小血管壁平滑肌被纖維結締組織取代，管壁變得薄弱，易發生血液滲漏或血管破裂。GRE所見CMB是嚴重腦微血管病的證據，具有潛在出血的的傾向，需積極控制危險因素，如高血壓病。

有研究顯示，CMB與腦出血、腔隙性腦梗死及腦白質病在高血壓病患者中是共存的［9］，CMB的數目與腦白質病的嚴重程度及腔隙性腦梗死的數目相關。本研究顯示，腦白質病及無癥狀腔隙性腦梗死為CMB的危險因素，腦白質病CMB患病率為63.13%，非腦白質病患者CMB的患病率為10.68%，腦白質病與CMB這兩種小血管病高度相關。無癥狀腔隙性梗死患者CMB的患病率較高，達到50.0%，考慮不同缺血性卒中亞型的CMB發生率存在較大差異，以腔隙性梗死最高，Lee等［10］的研究亦提示腔隙性梗死的嚴重程度與CMB呈正相關。

關于血脂與CMB的關系目前尚未定論，國外有不同的文獻報道。我們的研究顯示，單變量Logistic回歸分析顯示，血脂水平與腦微出血不相關，但多變量Lo-gistic回歸分析顯示，低密度脂蛋白水平升高是CMB的保護性因素，而高膽固醇是CMB的危險因素，未見類似的文獻報道。低密度脂蛋白導致腦微出血的具體發病機制尚不清楚，可能與低水平低密度脂蛋白增加腦出血風險的發病機制類似［11－12］。有研究發現合理水平的血脂能維持小血管壁的完整性［13］，如過低的血脂將破壞小血管壁的完整性，導致腦出血。因此，臨床上急性腦梗死合并較低水平的低密度脂蛋白患者，建議謹慎過度的強化降脂治療。

本研究顯示，在所有危險因素中，腦出血與腦微出血關聯性最強，腦出血患者CMB的患病率84.0%，高于Cordonnier等［5］對15項腦出血研究的薈萃分析，其腦出血CMB的平均患病率60.4%。分析原因，可能不同樣本的基線資料不同導致，如年齡、合并高血壓病、糖尿病及腦白質病的比例不同相關，另外尚不能排除本研究腦出血患者的樣本較小導致的選擇性偏倚。此外，CMB的存在也是腦出血量增加的一個獨立危險因素［14］及腦出血復發的預測因素［15］。

CMB可能與腦梗死后早期出血轉化及抗栓治療后腦出血相關，Nighoghossian等［16］研究提示，CMB是腦梗死后1周內發生出血轉化的一個明確的危險因素，Kidwell等［17］研究提示CMB可能是溶栓后發生出血轉化風險增加的一個標志。Ueno等［18］發現，CMB是華法林治療心源性腦栓塞后繼發腦出血的獨立危險因素。Fan等［19］發現阿司匹林抗栓治療后腦出血的發生與CMB相關，但抗血小板治療的出血風險很低，故對合并CMB的血栓性疾病患者二級預防時應評估治療的風險。

本研究為一橫斷面研究，尚需要對CMB的患者進行隨訪研究，進一步明確CMB在腦出血患者再出血及腦梗死后出血轉化中的臨床意義。

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