創傷后應激障礙的記憶損害與腦結構磁共振研究☆

金圭星 王學義王嵐 安翠霞 任慶云 宋明劉小玉 譚莉 王金成 趙曉川

創傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)的記憶功能損害主要為闖入性記憶、陳述性記憶的普遍損害以及創傷性遺忘［1］。PTSD記憶損害的腦結構和功能基礎是近年來研究的一個熱點。多數影像學研究顯示，PTSD患者的海馬［2］及前額葉皮質［3］等腦區體積減小，而語言記憶損害與海馬萎縮相關［2］。這些研究中PTSD患者往往合并了酒依賴、抑郁癥狀等。PTSD記憶損害表現往往與抑郁癥狀共存，其測評可能受抑郁癥狀的影響，而其腦結構異常基礎是否也與抑郁癥狀密不可分呢?既往研究對此探討極少。因此，本研究除選擇正常對照組外，還以抑郁癥患者組為另一個對照，試圖進一步探討PTSD的記憶功能損害的腦結構異常特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2009年1月至2010年6月在河北醫科大學第一醫院精神衛生研究所就診的PTSD患者。入組標準:①符合美國精神障礙診斷與統計手冊第四版修訂版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，Text Revision，DSM-IVTR)的PTSD診斷標準，且PTSD17項篩查問卷(PTSD Checklist Civilian Version，PCL-C)≥44分，以及臨床使用的PTSD診斷量表(Clinician Administered PTSD Scale，CAPS)＞60分;②年齡18～45歲;③首次發病，病程小于1年;④未服用過任何抗精神病藥、抗躁狂藥、抗抑郁藥及苯二氮卓類藥物;⑤小學以上文化程度，韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale Revised，WAIS-R)＞80分;⑥右利手。排除標準:①5min以上意識障礙史;②存在明確診斷的神經系統疾病史或心肝腎嚴重軀體疾病史以及內分泌疾病史;③診斷明確的其他精神疾病;④有嚴重的自殺觀念或企圖，行電休克治療或無抽搐電休克治療者;⑤酒精、嗎啡類物質濫用史;⑥不能配合完成神經心理學及影像學檢查，不符合磁共振檢查條件，有精神疾病家族史。共16例，男3例，女13例，年齡18～45歲，平均(33.31±10.22)歲，受教育年限4～16年，平均(10.56±3.69)年，WAIS-R為 86.00～124.00分，平均(101.38±14.63)分。

抑郁癥組為同期在河北醫科大學第一醫院精神衛生研究所就診的首發抑郁癥患者，入組標準:①符合DSM-IV-TR的抑郁癥的診斷標準，且漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)17項 ＞24分;余②～⑥均同PTSD組。排除標準同PTSD組。共17例，男6例，女11例，年齡21～45歲，平均(34.18±9.36)歲，受教育年限4～16年，平均(9.94±3.91)年，WAIS-R為94.00～126.00分，平均(109.00±10.36)分。正常對照組為同期體檢的健康志愿者28名，男11名，女17名，年齡18 ～45歲，平均(30.18±8.01)歲，受教育年限6～16年，平均(11.32±3.58)年，WAIS-R為97.00～138.00分，平均(112.61±11.18)分。

PTSD組與另2個組的年齡、性別和受教育年限差異均無統計學意義(F=1.24，P=0.30;χ2=2.02，P=0.37;F=0.76，P=0.47)，3組間智力評分差異有統計學意義(F=4.50，P＜0.05)。所有受試者均為右利手，本研究經河北醫科大學第一醫院倫理委員會批準，受試者或其監護人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 記憶功能和癥狀的評估 在入組時，由2名經過量表一致性培訓的專業神經心理測量技師進行盲式測定，測評一致性 Kappa＞0.80。采用 CAPS評定PTSD組的創傷性癥狀，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和HAMD評定患者的焦慮和抑郁癥狀。采用韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale，WPS)測查理解記憶、視覺再生、延遲理解記憶及延遲視覺再生。

1.2.2 磁共振成像 所有掃描使用美國通用電氣公司生產的Signa Excite Twinspeed 1.5T磁共振成像系統，8通道頭顱線圈。常規三平面定位后，采用快速擾相梯度四波脈沖序列，行3DT1WI矢壯位掃描，從左至右包含全腦。具體參數:重復時間為8.6ms，回波時間為3.8ms，翻轉角為 =20°，層數為 146層，層厚為1.4mm，無間隔連續掃描，視野為240mm×240mm，矩陣為256×256，激勵次數1次。

采用基于體素的形態學分析(Voxel Based Morphometry，VBM)技術，用統計參數圖5(Statistical Parametric Mapping 5，SPM5)軟件包分析各組間腦灰質體積的差異，當每對體素的P＜0.001(未校正)且區域體積不小于30個體素時即認為差異有統計學意義。

1.3 統計方法所有數據采用SPSS 13.0進行統計分析。正態分布數據以均數±標準差表示;非正態分布數據以中位數(四分位數間距)，即M(Q)表示，組間比較采用多個獨立樣本的秩和檢驗，兩兩比較采用兩樣本比較的秩和檢驗，檢驗水準為 α'=0.05/3=0.0167。臨床癥狀與記憶功能的相關性采用Spearman單因素相關分析。檢驗水準為α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 HAMD、HAMA評分和記憶功能的評分比較 3組間HAMD與HAMA評分差異均有統計學意義(χ2=45.01，P ＜0.01;χ2=43.98，P ＜0.01)，其中 PTSD組、抑郁組的HAMD與HAMA評分均高于對照組(P＜0.01)，而PTSD組 HAMD評分低于抑郁癥組(P＜0.0167)。3組間的理解記憶、延遲理解記憶、視覺再生、延遲視覺再生成績差異均有統計學意義(χ2=14.54，P ＜0.01;χ2=18.69，P ＜0.01;χ2=7.99，P ＜0.05;χ2=9.93，P＜0.01)，經兩兩比較，PTSD 組理解記憶、延遲理解記憶得分均較抑郁癥組及健康對照組差(P＜0.0167)。見表1。

2.2 PTSD的臨床癥狀與記憶功能相關性分析 經Spearman相關分析，PTSD組CAPS得分與視覺再生、延遲視覺再生記憶成績呈負相關(r=－0.66，P＜0.05，r= －0.53，P ＜0.05)，與理解記憶、延遲理解記憶成績無相關(r= －0.41，P＞0.05;r= －0.32，P＞0.05)，HAMA、HAMD得分與視覺再生、延遲視覺再生、理解記憶、延遲理解記憶不相關(rHAMA分別0.45、0.04、0.10、0.12，rHAMD分別為 0.35、0.43、0.14、0.43，P均大于0.05);抑郁癥組HAMA、HAMD得分與記憶功能不相關(rHAMA分別為 0.01、0.08、－0.19、－0.21，rHAMD分別為 －0.27，－0.25，－0.15，－0.20，P 均大于0.05)。

2.3 結構性MRI比較 VBM分析結果顯示PTSD組和抑郁癥組額葉與顳葉腦區灰質體積小于健康對照組［P＜0.001(未校正)］;PTSD組顳葉腦區灰質體積小于抑郁癥組［P＜0.001(未校正)］。見圖1。

3 討論

PTSD常伴發明顯的記憶損害，嚴重影響患者的社會功能［4］。由于疾病復發會影響臨床癥狀及認知功能，本研究選擇未經治療的首發PTSD與抑郁癥患者，目的是排除病程、發作次數以及藥物治療后對研究結果的影響。組間記憶功能的比較，結果顯示PTSD組理解記憶、延遲理解、視覺再生和延遲視覺再生成績明顯低于健康對照組，也明顯低于抑郁癥組，提示PTSD患者可能存在明顯的語言記憶損害。Bremner等［2］也發現經歷過性虐待患PTSD的女性存在明顯的語言記憶障礙，本研究與其一致。但本研究智力WPS評分組間存在明顯差異，未排除智力的混雜影響，為本研究的不足。

圖1 PTSD組、抑郁癥組和健康對照組的腦灰質體積比較。紅色區域為灰質體積減少部位。A為PTSD組比健康對照組灰質體積減少;B為抑郁癥組比健康對照組灰質體積減少;C為PTSD組比抑郁癥組灰質體積減少

本研究結果顯示，PTSD組的理解記憶和延遲理解記憶損害雖明顯重于抑郁癥組，但其抑郁癥狀(HAMD評分)輕于抑郁癥組，2組的焦慮癥狀無差異;相關分析也進一步顯示，PTSD組和抑郁癥組中均未發現情緒癥狀評分與記憶功能損害存在明顯的相關性。因此，提示PTSD的記憶損害并非是抑郁癥狀所致，可能獨立于抑郁癥狀之外。本研究的認知測評相關分析顯示，PTSD的視覺再生、延遲視覺再生記憶成績與CAPS評分存在負相關，提示其記憶損害與創傷癥狀有關。Moradi等［5］以自傳體回憶訪談(Autobiographical Memory Interview，AMI)形式測查了患有PTSD的癌癥幸存者，結果發現PTSD患者自傳體記憶成績明顯下降，且與PTSD癥狀的嚴重程度呈負相關，本研究與Moradi等［5］的研究結果類似。總之，精神創傷可能是 PTSD記憶功能損害的主要原因之一。

表1 PTSD組、抑郁癥組和健康對照組記憶功能的比較 M(Q)

本研究采用VBM分析方法對三組的腦灰質體積做了比較，結果顯示PTSD組與抑郁癥組比健康對照組的腦灰質體積明顯減少，主要集中在額葉和顳葉腦區。與既往研究［1，6－8］證實 PTSD 與抑郁癥患者均存在前額葉、海馬等腦區結構異常相類似。本研究結果提示PTSD患者的額葉、顳葉腦區減小可能是其記憶損害的腦病理結構基礎。額葉和顳葉腦區參與記憶的調節，當額葉受損時，可能使杏仁核活動脫抑制，增加了杏仁核的過度活動，產生闖入性回憶，這種病理性回憶影響了正常記憶加工過程，繼而影響了陳述性記憶的識記、編碼和再認過程;顳葉中的海馬主管學習記憶功能，其受損時會影響短時記憶向長時記憶的轉化過程。上述綜合因素可能是導致PTSD患者的記憶功能損害的原因。另外，與抑郁癥組相比，PTSD組的顳葉腦區灰質體積減少程度較為明顯。PTSD顳葉灰質體積縮小可能是PTSD患者比抑郁癥患者記憶損害較嚴重的原因之一。本研究樣本較小，對PTSD特定腦區結構改變還需要進一步的大樣本研究。

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