205例絕經期女性取環體會

李娟

宮內節育器(IUD)是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕工具［1］。隨著計劃生育優質服務工作的深入開展，育齡婦女中選擇IUD作為避孕方法的人群也越來越多;我國至五十年代以來眾多帶器婦女已進入絕經期，由于各種原因，絕經后節育器未能及時取出，造成了取器較困難的現象，并發癥也相應增加，從而嚴重影響了大多絕經后女性的生活質量。自2005年1月～2010年12月，我科共為絕經后婦女取宮內節育器205例，本文就取器情況進行分析和探討，探索絕經后取IUD的綜合方法，提高宮內節育器的使用安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年5月至2011年5月來我院門診取環的絕經婦女205例，年齡為49～70歲，平均56歲;放置節育器13～38年，平均25年;絕經時間1～24年，平均6年;其中有25例曾在鄉鎮計生服務站或其他醫療機構取環失敗轉入我院。取環前全部行透視或B超檢查，IUD全部為金屬單環。

1.2手術方法 術前對取器對象詳細的病史詢問及體格檢查，排除取器手術禁忌證，常規白帶檢驗、盆腔B超檢查，確定宮內節育器的種類、位置等具體情況。術前簽署手術同意書。排空膀胱，取膀胱截石位，常規外陰陰道消毒，查清子宮位置，探子宮腔深度，宮口緊者行宮頸擴張器擴張宮口，用取環勾取環。術中根據情況及時處理，記錄患者年齡，絕經時間，孕產次，置環時間，是否哺乳期放置，人工流產時間放置，環的類型記錄取環手術的情況;子宮位置大小，宮腔深度，宮口是否需要擴張，IUD提出情況，環的類型，是否順利，有無嵌頓(拉成絲狀，斷裂、有無殘留)，無法取出等進行詳細記錄。

1.3取環情況

表1 取環困難與取環年齡關系(例，%)

表2 取環困難與絕經時間的關系(例，%)

2 結果

共取出金屬單環198例，T型環2例，γ環5例;總的取器情況:順利取出106例，取器困難99例中51例患者經擴張宮頸管取出IUD;27例取出后環絲都有不同程度的斷裂，術后經B超或者X光透視檢查證實已完全取出;21例患者在宮腔鏡下取器。

3 討論

放置宮內節育器是我國臨床常用的避孕方法之一，一般絕經后一年內取出，經后由于卵巢功能減退、雌激素水平低下，生殖器萎縮，導致宮腔內IUD位置與形態變化。因此絕經后應盡量在6～12月內取出節育器。本組資料提示子宮位置異常、宮頸縮窄、腔內粘連、環位異常(斷裂、嵌頓、殘留)是取器困難的諸因素。

3.1取器術前準備 ①消除患者思想顧慮，眾多患者對取器有懼怕心理，拖延時間，做好受術者的思想工作，對有取器失敗史者詳細詢問病史及術前檢查，消除其畏懼心理;②做好術前各項檢查，常規B超檢查，年齡大的，有慢性病史的患者做心電圖及超聲心動多普勒檢查，術前行婦科檢查，排除生殖系統炎癥，判斷生殖器萎縮情況，以便作相應處理。林莉萍［2］認為，術前1周服用尼爾雌醇，通過緩慢釋放自身調控才能使宮頸軟化、擴張，不需行擴宮術，從而減少了取器時并發癥的發生，反應小、安全有效、簡便易行。張嫩娟［3］對120例絕經患者于術前2小時米索前列醇400 g，取器成功率95.3%，可減輕受術者的痛苦，減少取器時并發癥的發生，提高了手術成功率。結合我們手術經驗，根據宮頸的萎縮情況使用上述藥物使宮頸軟化、松馳，降低了手術難度，對于宮頸管粘連的患者，可給予1%利多卡因宮頸管局部浸潤麻醉，減輕手術痛苦;③絕經后婦女子宮萎縮，壁薄脆，易造成術中損傷，應由有經驗的醫生操作，操作時動作輕柔切忌盲目粗暴。

3.2取器年齡的選擇 本組分析中提示，由表(1、2)看出，隨著放環者年限的增高及絕經年限的延長取環困難程度呈明顯增加，因此我們認為絕經一年內取出節育環較為適宜。如因各種原因拖延絕經期取環時間超過2年以上者，節育環在宮腔內發生異常改變明顯上升。國內莊留琪等研究提出絕經后盡早在6～12個月內取出為宜。所以絕經期婦女應及時取環，以避免不必要的手術損傷。

3.3取器方法的選擇 首選鉤取法，先將探針仔細探入宮腔，探清子宮大小、傾屈度及IUD位置，再將取環鉤沿探針所探明的宮腔走向進入宮腔鉤取IUD，若取環鉤已將環鉤至宮口但不能出宮口，可用止血鉗鉗夾IUD，剪斷靠近宮口段，選擇一端慢慢抽出全部不銹鋼絲，對于環絲斷裂，抽出后檢查IUD是否完整，術后用B超或X線檢查以排除IUD殘留可能。對于常規取器失敗病例，可在B超引導下取器，如B超提示嵌頓過深的患者可采用宮腔鏡下取器。本組資料，205例患者中有21例取器困難的患者在宮腔鏡下順利取器，我們應用靜脈麻醉下宮腔鏡直視下取環。既使患者毫無痛苦，全身麻醉狀態下患者宮頸管松弛，保證手術安全性，防止手術創傷，我們認為可以推廣，宮腔鏡取器能充分了解環在子宮腔內的形態、位置及異位嵌頓的部位及范圍，直視下操作，能發現斷裂IUD以及腔內粘連，又可在鏡下分離粘連，暴露IUD。宮腔鏡與B超聯合監護取器對異位肌層IUD有價值，特別在宮腔鏡下不見環影，全部嵌頓IUD的取出更為重要。B超可明確異位IUD嵌頓肌層的位置及深度，在取器時可防止與及時發現子宮穿孔。

［1］樂杰.婦產科學.笫7版.北京:人民衛生出版社，2008:364.

［2］林莉萍.尼爾雌醇用于絕經后婦女取宮內節育器90例分析.江西醫學院學報，2009，49(2):128-132.

［3］張嫩娟.米索前列醇用于絕經后婦女取節育器的臨床觀察.吉林醫學，2009，30(13):1336-1338.