細支氣管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理對照分析

廣東省東莞市人民醫院放射科（廣東 東莞 523018）

袁灼彬 鄭曉林 王惠媚 何錫華

細支氣管肺泡癌的多排螺旋CT征像及病理對照分析

廣東省東莞市人民醫院放射科（廣東 東莞 523018）

袁灼彬 鄭曉林 王惠媚 何錫華

目的 探討細支氣管肺泡癌（BAC）的多排螺旋CT（MSCT）表現特征，旨在提高診斷與鑒別診斷的能力。方法 對30例經組織病理學證實的細支氣管肺泡癌患者（BAC）進行回顧性分析，將病變的CT表現與相應病理改變進行對照。結果在30例細支氣管肺泡癌（BAC）CT表現中孤立型結節15例（占50%），多發結節型2例（占6.7%）；彌漫型5例（占16.7%）；炎癥型8例（占26.7%）。結節型中，出現胸膜牽拉征9例（52.9%），磨玻璃樣密度及暈征12例（70.6%），空氣支氣管征5例（29.4%），空泡征8例（47.1%）。炎癥型中，出現支氣管枯樹征4例（50%），蜂房征2例（25%），血管造影征5例（62.5%），病灶邊緣呈磨玻璃樣密度6例（75%）。彌漫型中，結節中央見空泡證2例（40%）。其CT表現是以癌細胞沿肺泡壁生長等病理改變為基礎。結論細支氣管肺泡癌CT表現具有一定特征，與病理有較高的一致性，認識BAC的CT表現及病理基礎，有助于我們對BAC診斷及鑒別診斷。

細支氣管肺泡癌（BAC）；多層螺旋CT；病理；對照分析

細支氣管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma,BAC）是一種相對少見肺原發性腫瘤，1999年WHO將其定義為肺腺癌一種特殊亞型，發生率約占肺原發腫瘤1.5%-6.5%，近年來其發病率有明顯上升趨勢，細支氣管肺泡癌發生率已超過鱗癌，約占肺癌24%[1]。國內學者根據其影像學表現主要分為三類型：結節型、彌漫型及炎癥型[2]。因其影像學表現多種多樣，診斷及鑒別診斷較為困難。本文回顧性分析我院30例BAC患者的CT征象，并與病理表現進行對照分析，以提高對BAC診斷水平。

材料與方法

1.1 臨床資料收集我院2006年1月－2010年7月資料完整住院患者30例，男11例，女19例，年齡22~84歲，平均年齡58.3±14歲。臨床主要表現為咳嗽、氣促、胸悶、胸痛、發熱、氣喘、痰中帶血等。大多數患者以咳白粘痰為主，痰量較多。其中20例患者經抗炎治療，6例患者經抗結核治療，均無明顯療效。所有病例均經組織病理學證實為BAC，其中手術15例、纖維支氣管鏡4例、經皮穿刺肺活檢11例。

1.2 檢查方法采用東芝公司Aquilion 4排CT掃描機，先自肺尖至肺底行全肺連續掃描，層厚5mm，間隔距5mm，螺距3.0。對感興趣區進行1-3mm薄層掃描，螺距1.5，并行高分辨率算法重建，局部放大。電壓120KV，電流80-160mA,掃描FOV 30cmX35cm。窗寬、窗位為肺窗（W：1250，L：-500）與縱膈窗（W：250，L：40）。同時對病灶區域進行冠狀、矢狀位多平面重建（multiplanar reconstruuction，MPR）。平掃2例，增強掃描28例，掃描參數同平掃，使用非離子造影劑碘普羅胺（優維顯），含碘量為320mgl/ml ，注射劑量1.5-2ml/kg，使用CT高壓注射器經肘靜脈給予，流量2-3m/秒。增強后掃描時間50秒（靜脈期）。

1.3 CT圖像觀察分別于肺窗、縱膈窗觀察腫瘤位置、分布、大小、形態、密度、內部結構、邊緣征象及有無胸腔積液、心包積液和肺門、縱膈淋巴結、肋骨脊柱轉移情況。增強掃描觀察靜脈期病灶強化程度，以了解病灶血供情況及密度改變。

1.4 病理觀察活檢和手術切除標本固定于1%的福爾馬林緩沖液中，石蠟包埋切片，HE染色。觀察手術標本改變、穿刺活檢、纖維支氣管鏡表現，及鏡下的病理表現。

結 果

2.1 CT征象根據CT表現，BAC分為結節型、彌漫型及炎癥型，各型CT表現具體為：

2.1.1 結節型 共17例，孤立結節15例，多結節2例。病灶最大者直徑約5cm，最小直徑約0.3cm，平均1.8±0.5cm，位于胸膜下11例，其中胸膜牽拉征9例，位于肺門縱膈旁3例。類圓形結節10例，團塊狀、分葉狀5例，毛刺征15例，氣管征5例，空泡征8例（圖1），病灶邊緣出現暈征與磨砂玻璃狀改變12例（圖2、3）。增強掃描無明顯強化1例，輕-中度強化10例，明顯強化3例；縱膈、肺門淋巴結轉移7例，遠處器官轉移3例。

2.1.2 彌漫型 共5例，CT表現為雙肺彌漫多發散大小不等結節狀，斑片狀高密度病灶（圖4、5），最大病灶約15X20mm，部分病灶邊界模糊，部分病灶邊緣清楚，密度不均，分布于兩側中上肺為主。其中2例患者結節內見不規則空泡，部分結節分葉狀，分布密集病灶見相互融合，鄰近胸膜病灶見短毛刺及胸膜牽拉征。2例見表現典型的腫塊，邊緣呈分葉狀及有毛刺?？v隔、肺門淋巴結轉移1例。

圖1 結節型BAC,呈不規則形態結節,分葉狀,邊緣毛刺,中心可見空泡征（箭頭所示）。圖2 結節型BAC,病灶位于右肺下葉背段胸膜下，周邊可見環狀磨玻璃影環繞結節（箭頭所示）。圖3為圖2患者病理圖片,見癌細胞沿肺泡壁匍匐生長。圖4 彌漫型BAC,左肺彌漫多發大小不等斑片狀、結節狀密度增高病灶,邊緣模糊,毛刺。圖5 為圖4患者病理圖片。見肺泡間隔增厚，肺泡腔縮小。圖6 炎癥型BAC,右肺下葉見大片狀實變影，邊緣模糊。圖7 炎癥型BAC,肺窗,母瘤位于右肺下葉,呈大片狀實變影,邊緣模糊,內見支氣管充氣征。左肺見多發轉移性病灶，瘤周見暈征（箭頭所示）。圖8 同一患者病理組織鏡下見腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺泡間增厚。腫瘤細胞漿紅，深染。

2.1.3 炎癥型 共8例，表現為單側或雙側肺葉或段大片狀高密度區（圖6），累及單一肺葉或段5例，多肺葉或段3例，其中1例為雙側病變。肺葉容積無變化或輕度膨大，邊緣模糊，較有特征性CT征象如支氣管充氣征6例，蜂房征5例，CT血管造影征2例，部分病灶邊緣模糊，鄰近肺組織見磨砂玻璃樣和結節3例（圖7、8）。8例均行CT增強掃描，縱膈及肺門淋巴結轉移2例，遠處器官轉移1例。

結節性病灶中，出現胸膜牽拉征9例（52.9%），磨玻璃樣密度及暈征12例（70.6%），支氣管征5例（29.4%），空泡征8例（47.1%）。炎癥型病灶中，出現枯樹征4例（50%），蜂房征2例（25%），血管造影征5例（62%），病灶邊緣呈磨玻璃樣密度6例（75%）。彌漫型中結節中央見空泡證2例（40%）。

2.2 病理表現手術標本結節型BAC大小不等，直徑0.3-5cm，圓形或略分葉狀，切面灰白色，出血、壞死少見，部分病例見纖維瘢痕及碳沫沉著。炎癥型BAC多數病例累及多個肺段、葉甚至雙肺，呈肺實質實變，像大葉性肺炎，粘液性BAC瘤體切面呈膠樣半透明狀，非粘液性BAC瘤體一般呈實性。彌漫型BAC癌組織散在分布兩肺各葉。纖維支氣管鏡所見，1例見炎癥型BAC表現為病變處支氣管凹凸不平，支氣管粘膜腫脹、增厚、壞死，其余3例BAC鏡下支氣管粘膜光整，組織活檢及取支氣管分泌物圖片發現腫瘤細胞。細胞學檢查可見癌細胞呈圓形或類圓形，體積增大，胞核圓形或卵圓形，染色質均細，輕至中度異形性，并見核分裂像；胞漿淡伊紅色或泡沫狀，核、漿比例失常，部分病例可見紅色壞死癌細胞碎塊。腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺泡間隔增厚，大多數病例呈乳頭狀排列，癌細胞排列致密甚至部分細胞重疊，肺泡支架存在。

2.3 CT診斷與病理對照17例結節型BAC，初診為周圍型肺癌10例，炎性假瘤2例，肺結核4例,真菌感染1例，誤診率41.2%。8例炎癥型BAC，初診為肺泡癌4例，炎癥3例，肺結核1例，誤診率50%。5例彌漫BAC,初診為肺泡癌1例，轉移瘤2例，血性播散性肺結核1例，矽肺1例，誤診率高達80%。

討 論

3.1 支氣管肺泡癌的定義、臨床特征與CT檢查的重要性支氣管肺泡癌（BAC）是一種相對少見原發性肺癌。1876年由Malassez首先報告，1960年Leibow正式命名[3]，其發病機理目前尚不明確。BAC組織學發生有一定爭議[4],目前認為來自細支氣管上皮的Clara細胞、II型肺呼吸細胞及粘液細胞。2004年WHO對BAC定義為腫瘤細胞沿著尚存的肺泡結構生長，無間質、血管、胸膜侵襲的證據，是一種分化較好的腺癌。BAC組織學分為3個亞型，非粘液性粘液性和混合性或中間性[5],2004年WHO仍保留硬化型，但許多學者認為不應該設這個亞型[6]。閻培莎等根據組織結構和細胞形態將bAC分為4型，即肺泡型、乳頭狀型、粘液型和混合型[7]。本組患者發病年齡于35-75歲之間，年齡中位數58.3歲，女性患者多見，男女發病比例約1:2，主要發生于非吸煙或少吸煙人群，大部分患者早期無明顯癥狀及體征，出現癥狀較其他肺癌晚，痰找脫落細胞陽性率低。X光檢查可發現病灶，所提供的信息較少，不能做出明確診斷。CT檢查為肺泡癌的重要方法，肺泡癌的CT表現具有一定的特征性，除了能準確顯示病變的部位、數目、形態、密度、周圍特性、血供及縱隔與肺門情況外，其與病理對比具有較好的一致性，可以認為MSCT是肺泡癌臨床首選檢查手段[8]。

3.2 各型支氣管肺泡癌的CT表現及其病理基礎從各型支氣管肺泡癌的CT征象與病理分析對照，作者認為其CT表現是以病理改變為基礎的。具體為1、結節型，結節的本身具有分葉狀、毛刺或呈不規則腫塊等周圍型肺癌的改變。但具有其它特征性CT表現：1）空泡征，表現為腫塊內氣體密度影或低密度，圓形或不規則形。2）磨玻璃樣密度病變：表現為在瘤內或瘤周密度較淡、邊緣較模糊磨砂玻璃樣陰影。2、彌漫型，病變形態多樣。表現為雙肺彌漫大小不等結節，分布不對稱，中下肺較多，有逐漸相互融合趨勢，大多數結節中央可見空泡征，即殘存細支氣管腔，偏心性，邊緣模糊，可見毛刺及分葉。部分病例可見母瘤。從CT表現看是否為單發性腫瘤合并彌漫性雙肺轉移或同時發生彌漫性病變尚無定論。3、炎癥型，表現為實變區，多位于兩肺葉外周，累及一個肺葉肺段或多個肺葉肺段，邊緣模糊，受累肺葉肺段體積輕度擴大，或縮小。其特征性CT征象：1）支氣管充氣征：非阻塞性實變區內見含氣管狀影，支氣管壁不規則，凹凸不平，普遍性狹窄，走向僵硬，迂曲，又稱“枯樹征”。 2）蜂窩征：實變區內見泡狀透亮影。3）鄰近肺組織磨玻璃樣病變。4）血管造影征：增強掃描低密度實變區內肺動脈明顯增長，走行迂曲，管壁僵硬，管腔不規則狹窄，遠端血管分支減少。其中，最能提示為肺癌的征象依次為空泡征、分葉征、支氣管充氣征、和血管集束征[9]。

支氣管肺泡癌的生長過程能解釋其CT表現特征。首先腫瘤沿肺泡壁生長，肺泡腔未被癌組織填滿、封閉，肺泡腔結構部分未被破壞，部分肺泡、或細支氣管擴張形成殘腔或未被腫瘤組織侵襲仍然含氣。故各型支氣管肺泡癌腫瘤內及鄰近組織呈空泡征、蜂窩狀和磨砂玻璃狀改變。有時肺泡腔內因含有粘液或脫落腫瘤細胞存在，空泡呈可水樣密度。Jang[10]等認為磨玻璃樣密度是BAC早期征象。隨著腫瘤進展，肺泡變實、氣體消失，腫瘤表現為腫塊、結節和以肺段肺葉分布的實變，腫瘤可破壞肺泡間隔及肺間質，因為腫瘤沿肺泡壁生長，所以肺動脈、靜脈分支表現為受包繞、破壞，而無明顯移位。腫瘤周邊緣的粗短毛刺為腫瘤沿肺泡間隔、血管、淋巴管浸潤性生長，肺其它惡性腫瘤亦較多見。胸膜凹陷征主要見于位于胸膜下腫瘤，病理基礎為炎癥細胞浸潤，伴成纖維組織增生，膠原纖維瘢痕收縮，牽拉胸膜致胸膜凹陷。因此筆者認為腫瘤的生長形式、發展階段，可形成不同類型的表現。國內相關報道基本相符[11]。肺泡腔內可見殘留氣體或粘液，中央表現為低密度，邊緣相對稍高密度的網格狀改變，周邊無邊索條，肺紋理走向自然。此征象在CT薄層掃描中記多平面重建（MPR）病灶顯示尤為清楚。

3.3 鑒別診斷從本文的結果看來，支氣管肺泡癌在日常工作中誤診率較高，主要誤診為結核、炎性假瘤、轉移瘤、淋巴瘤、大葉性肺炎等病變，這與腫瘤病理改變與CT表現的多形態性有關。但經過對本組病例的CT表現仔細觀察、結合病理進行分析，筆者認為在鑒別診斷上有較大的幫助。結核球，病灶邊緣光滑，部分周邊可見斑片狀、點狀、索條狀、結節狀衛星病灶，以雙肺上葉及下葉背段多見，常見鈣化。鄰近胸膜為帶狀增厚，少有幕狀粘連。炎性假瘤也常需要與結節性支氣管肺泡癌鑒別，前者密度均勻，無空泡征和蜂窩狀改變，少有分葉、毛刺，周圍見片狀高密度滲出與走向紊亂纖維條索，胸膜增厚明顯，一般無幕狀粘連征象。并且強化較后者明顯。彌漫性支氣管肺癌需要與粟粒型肺結核鑒別，粟粒型肺結核病變多微小、呈粟粒狀改變，大小一致，分布均勻?；颊叨嘤兄卸?、感染等臨床癥狀。轉移瘤CT多發性大小不等結節，主要分布于肺外圍。但有時與彌漫型BAC難以鑒別，查找原發早與有原發瘤病史可供參考。大葉性肺炎，發病急，感染癥狀明顯。CT表現為肺段或肺葉大片狀密度增高影，以葉間裂為界，氣管支氣管走向自然，柔和，血管影像未見破壞?？v隔、肺門無明顯淋巴結腫大?？寡字委煵≡蠲黠@吸收。支氣管肺泡癌病變密度不均勻，內見局限性含氣肺組織，血管與支氣管常見破壞。周圍見磨砂玻璃樣與結節狀病變。肺部淋巴瘤，與BAC常難以鑒別，也表現為浸潤性生長，血管支氣管被包繞、破壞，常需病理活檢及手術證實。另外，磨玻璃樣改變在肺部感染性滲出性病灶、肺出血、肺間質性炎癥及肺水腫也能出現，但磨玻璃樣改變病灶內出現空泡，對于診斷支氣管肺泡癌有重要意義。

細支氣管肺泡癌影像學表現復雜多樣，具有獨特生物學行為，診斷較為困難。但理解其病理改變與生長行為，結合CT分型，對其特征性表現進行分析，對正確診斷與鑒別診斷有意義。

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YUAN Zhuo-bing, ZHENG Xiao-lin, Wang Hui-mei,et al. Radiological Department of Dongguan People’s Hospital, Dongguan Guangdong 523018, China.

ObjectiveTo evaluate the multi-slice CT characters of bronchioloalveolar carcinoma (BAC) and promote the capability of diagnosis and distinguish diagnosis.MethodsThe CT manifestations of 30 cases with bronchioloalveolar carcinoma were retrospectively analysed and all cases were confirmed with histopathology. The CT manifestations and corresponding pathologic feature were correlated.ResultsIn the 30 cases of BAC , 15 cases were solitary nodule (50%), 2 cases were multinodular(6.7%), 5 cases were of diffuse type(16.7%), 8 cases were of inflammatory type(26.7%) . In nodal type, signs of pleural crimple appear in 9 cases (52.9%), manifestations of coarse glass and blurry cincture appear in 12 cases(70.6%), sign of air bronchogram appears in 5 cases(29.4%), sign of vacuole appear in 8 cases( 47.1%). In inflammatory type, signs of bronchioloalveolar deadwood appear in 4 cases(50%), signs of apiary appear in 2 cases(25%), vascular signs appear in 5 cases(62.5%), manifestations of coarse glass of focal margin appear in 6 cases(75%). In diffuse type, sign of vacuole of nodal centre appear in 2 cases(40%). The CT manifestations of BAC were based on the pathological change of carcinoma cells growing along vacuolar walls.ConclusionThe CT manifestations of BAC provide some characteristics and were relative with the pathological changes. It promotes the diagnosing and distinguishing ability to recognize the CT features and histopathology of BAC.

bronchioloalveolar carcinoma; multi-slice computed tomography;histopathology; control study

R814.42；R73

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.017

袁灼彬，男，專業為影像診斷，主治醫師，主要研究方向為呼吸系統疾病CT診斷。

鄭曉林

2011-04-18