MSCT血管成像聯合鈣化積分對冠心病的診斷價值*

1.石河子大學醫學院第一附屬醫院CT、MRI室 (新疆 石河子 832008)

2.石河子大學醫學院（新疆 石河子 832002）

李 勇1 王成偉1 韓淑華1 劉 琦2

MSCT血管成像聯合鈣化積分對冠心病的診斷價值*

1.石河子大學醫學院第一附屬醫院CT、MRI室 (新疆 石河子 832008)

2.石河子大學醫學院（新疆 石河子 832002）

李 勇1王成偉1韓淑華1劉 琦2

目的 評價64層螺旋CT血管成像聯合鈣化積分在冠狀動脈病變中的應用價值。方法對200例患者行64層螺旋CT冠狀動脈造影檢查，經肘前靜脈注射對比劑，平靜吸氣后屏氣進行鈣化積分掃描，采用回顧性心電門控技術，并將圖像傳送到工作站進行鈣化積分計算、容積再現、多平面重建、曲面重建和最大密度投影進行圖像后處理重建，其中全部患者有傳統X線冠狀動脈造影作對照。結果患者鈣化積分與年齡成正相關,r值為（0.34，P<0．001)，鈣化積分與狹窄程度具有一般相關關系，但無明確證據表明為線性正相關，當鈣化積分值>400組冠狀動脈狹窄陽性率明顯高于積分值<400組，兩組血管間總體存在顯著差異(χ2檢驗, P < 0.01)。結論64層螺旋CT冠狀動脈成像與鈣化積分相結合，能從多角度對患者冠狀動脈血管進行較為全面的評估，獲取更多的診斷信息，得出更為客觀全面的診斷。

冠心病；傳統冠狀動脈造影；體層攝影術；X線計算機

目前冠心病的臨床確診多依靠傳統冠狀動脈造影(SCA)，但并非所有行SCA檢查的患者均需要行介入治療(冠狀動脈球囊成形和(或)支架置入)，同時，該檢查有一定的創傷性和危險性(死亡率0.15%，并發癥率為1.5%)[1]，并且費用較高，因此，臨床應用受到一定限制。隨著多層螺旋CT成像技術的不斷成熟，作為一種無創性檢查，臨床也越來越多地應用CT冠狀動脈血管成像檢查來判斷冠狀動脈病變的情況。本文通過回顧性研究，對200例接受64層螺旋CT冠狀動脈血管成像及導管法冠狀動脈造影的結果進行分析、研究，以評價64層螺旋CT血管成像聯合鈣化積分對冠狀動脈疾病診斷的準確性，從而為臨床提供可靠的診斷依據。

材料與方法

1.1 臨床資料選擇2008年10月至2010年6月間臨床懷疑冠心病患者，要求為竇性心律，能一次屏氣10s；排除心率較快且藥物不能控制在75次/min以下、碘劑過敏、腎功能不全(血肌肝>176.8mmoFL)的患者。全部病例在行64螺旋CT檢查后，平均于3周內進行SCA檢查對照。符合條件者共200例，年齡49-76歲，平均63歲，男133例，女67例。

1.2 掃描方法所有病例使用64層螺旋CT(GE Lighspeed VCT),掃描前，將心率控制在75次/min以下，病例均先行冠狀動脈鈣化積分掃描，然后測定循環時間,經肘前靜脈以5.0ml/s的速度注射20ml造影劑(碘含量370 mgI/ml),在主動脈根部水平選擇一個層面，用test bolus法測出時間-密度曲線 ,以確定延遲掃描時間。在回顧性心電門控下進行冠狀動脈掃描:掃描范圍自氣管隆突下1cm至心臟膈面，層厚0.625mm，螺距0.22-0.26。以同樣速度注入造影劑70ml，隨后注入生理鹽水50ml。

1.3 圖像的后處理掃描結束后，應用多扇區重組和回顧性心電門控技術，首先重組心室舒張中末期(即R-R間期75%)時相數據，因為該時相心臟搏動弱，對重組圖像質量影響最小[2]。如果圖像質量不滿意，取R-R時相為35%-85%,每隔10%共7個心電相位窗上重建二維圖像，以獲得冠狀動脈顯示較好的圖像，之后將原始圖像傳入ADW4.3工作站，利用容積重現(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等多種處理方法,對冠狀動脈圖像作重建分析。

1.4 圖像評價方法

1.4.1 (1)冠狀動脈鈣化積分分析 利用鈣化積分軟件對各支冠狀動脈進行鈣化分析，標記各支冠狀動脈的鈣化區域，自動得出冠狀動脈及其主要分支的鈣化積分值及總積分值[2]。積分值0為無鈣化，0-l0為少量鈣化，10-100為輕度鈣化，100-400為中度鈣化，400以上為重度鈣化。

1.4.2 冠狀動脈血管分析 根據美國心臟病協會指南[3],將冠狀動脈分成15段分段法進行分析評估。冠狀動脈狹窄評價標準:①無狹窄；②輕度狹窄(≤50%)；③中度狹窄(51%-75%)；④重度狹窄(76%-99%),⑤完全閉塞(100%梗阻)。所有病例均采用雙盲法,由有經驗的影像診斷醫生和心內科醫生分別對冠狀動脈做出評估。

1.5 統計學分析所有數據應用SPSS13.0軟件分析，年齡及鈣化積分值結果為均數±標準誤（±s）（P<0.05）。采用卡方檢驗、方差分析和t檢驗對所得的數據進行分析處理。

表1 64層螺旋CT冠狀動脈成像與鈣化積分之間關系

表2 64層螺旋CT冠狀動脈成像陰性組與狹窄陽性組之間鈣化率關系

表3 64層螺旋CT冠狀動脈成像陰性組與狹窄陽性組之間鈣化積分關系

表4 鈣化積分>400組與<400組間的螺旋CT成像陽性狹窄間關系

結 果

2.2 鈣化積分和年齡的關系冠狀動脈鈣化積分與年齡成正相關(r=0.34，P<0.001)。<50歲年齡組、5O-59歲年齡組、6O-69歲年齡組和>70歲年齡組鈣化積分分別為70±4.4,157.7±8.7,128.0±13.0,230.8±18.4，各年齡組鈣化積分差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 64層螺旋CT冠狀動脈成像與鈣化積分之間關系冠狀動脈成像陽性組101例，其中輕度狹窄18例，陽性狹窄83例(為冠狀動脈狹窄管徑>50%，冠狀動脈成像陰性組99例，為CT冠狀動脈成像完全正常。鈣化積分陽性組124例，鈣化積分陰性組76例(表1)。

2.3 64層螺旋CT冠狀動脈成像陰性組與狹窄陽性組之間鈣化率關系在50歲以下冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分陽性率50%（3/6)，冠狀動脈陽性狹窄中鈣化積分陽性率75%（3/4)。50-59歲，冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分陽性率63%（10/16），冠狀動脈狹窄陰性組中鈣化積分陽性率88%（30/34)。60-69歲，冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分陽性率70%(14/20），冠狀動脈狹窄陰性組中鈣化積分陽性率95%(35/37).70歲以上組，冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分陽性率90%(18/20），冠狀動脈狹窄陰性組中鈣化積分陽性率100%(8/8)（表2）。

數據經統計學軟件處理:50歲以下組，冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分值為36.74士4.63，陽性狹窄組鈣化積分值為112.35士3.64,t檢驗，兩組間有顯著統計學意義(P<0.001)。50-59歲組，冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分值為87.32士9.16，陽性狹窄組鈣化積分值為135.09士22.27,t檢驗，兩組間有顯著統計學意義(P<0.001)。60-69歲冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分值為89.76士6.82，陽性狹窄組鈣化積分值為187.57士35.67,t檢驗，兩組間有顯著統計學意義(P<0.001)。70歲以上組，冠狀動脈成像陰性組中鈣化積分值為93.66士7.74，陽性狹窄組鈣化積分值為274.34士31.75,t檢驗，兩組間有顯著統計學意義(P<0.001)（表3）。

2.3 鈣化積分>400組與<400組間的螺旋CT成像陽性狹窄間關系鈣化積分<400組，共146例，冠狀動脈陽性狹窄43例，陽性率為29%。鈣化積分>400組，共54例，冠狀動脈陽性狹窄40例，陽性率74%。(表4)

數據經統計軟件處理，卡方檢驗，積分值>400組的冠狀動脈狹窄陽性率明顯高于積分值<400組，有顯著統計學意義(P=0.002<0.01)。

2.4 血管狹窄程度與鈣化積分關系文共比較了800支血管，管徑狹窄<50%共133支，鈣化積分值為28.21士4.12，管徑狹窄50%-75%共64支，積分值124.87士10.59，管徑狹窄>75%共48支，積分值261.83士23.56。經過方差分析，三組比較有統計學差異，兩兩比較，管徑狹窄<50%與管徑狹窄>75%組間差異有統計學意義(P75%兩組之間均無統計學意義(P>0.05)。

圖1顯示MPR重組圖像，顯示左前降支近段重度狹窄，相應血管邊緣顯示管壁非鈣化斑塊。圖2為SCA對照，顯示左前降支近段重度狹窄。圖3-5分別為左前降支、左回旋支、右冠狀動脈CPR重組圖像和曲面拉直圖像，三只冠狀動脈鈣化總積分超過400，右冠狀動脈、左前降支近段、左回旋支代償性擴張，未見明確冠狀動脈狹窄。圖6為冠狀動脈樹，顯示左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈多發鈣化斑。圖7-8為冠狀動脈樹MIP圖像，顯示左前降支中段多發點狀鈣化斑。圖9-10為左前降支CPR重建圖像，顯示左前降支中段中重度狹窄，并血管邊緣軟硬斑塊形成。

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，是一種常見病、多發病，是指因為冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病變。冠心病的基本病理特征是冠狀動脈斑塊及鈣化的形成，鈣化經組織學證實為粥樣硬化的斑塊，冠狀動脈鈣化是冠心病的的重要標志。相對于其它的生化檢查指標，從鈣化推測冠狀動脈粥樣硬化的存在具有較高的特異性[4]。多層螺旋CT冠狀動脈成像診斷冠狀動脈粥樣硬化所致的狹窄敏感性、特異性分別達85.5%，95.8%[5]，本研究利用螺旋CT對冠狀動脈鈣化進行量化分析，并與冠狀動脈血管成像檢查結果相結合，來探討其對診斷冠心病的價值。

本研究表明，在50歲以上組、50-59歲組、60-69歲組及70以上組，均表明冠狀動脈成像狹窄陽性組(管徑狹窄>50%)的鈣化率及積分鈣化值均明顯高于冠狀動脈成像陰性組(管腔顯示完全正常)，且隨著年齡的增長，鈣化率及鈣化積分值都有上升趨勢。以積分值400為界，分為大于400組和小于400組，本研究表明鈣化積分大于400組的冠狀動脈狹窄率明顯高于冠狀動脈積分值小于400組，證實鈣化積分越高冠狀動脈的狹窄的發生率越高。一般來說鈣化越廣泛，發生冠狀動脈狹窄者越多，程度越重, 但無鈣化的冠狀動脈也會發生狹窄。本研究中有4例年齡在35歲以下，臨床癥狀非常典型，但是螺旋CT冠狀動脈鈣化積分為零，并未出現鈣化，為保證診斷質量，又追加行冠狀動脈造影檢查，發現左前降支近段中度狹窄(圖1-2)。這可能與其病程較短，鈣化并未形成有關系，對于這樣年輕的患者，無鈣化或鈣化積分很低，這時鈣化分數的診斷準確性并不高[6]。所以冠狀動脈鈣化積分的結果還無法取代冠狀動脈血管成像，需與冠狀動脈血管成像相結合，對具體患者進行具體分析。本組研究有4例，鈣化非常明顯，鈣化積分值均在400以上，但是CT冠狀動脈成像均未發現狹窄，為了排除嚴重鈣化造成偽影而影像診斷的質量，對這4例患者也追加了冠狀動脈造影檢查，結果也未發現冠狀動脈狹窄(圖3-6)。這可能與冠狀動脈鈣化時間較長，鈣鹽沉積較多，或與冠狀動脈粥樣硬化后血管重構好有關。目前認為，冠脈粥樣硬化斑的鈣化是一種機體維持冠脈系統穩定性的反應性機制，廣泛的鈣化可以防止己鈣化的粥樣硬化斑塊的破裂和繼發的冠心病事件，但在鈣化的初期和鈣化斑的形成過程中，由于鈣化與非鈣化部分界面生物力量的改變，反而容易增加粥樣硬化斑破裂的機會。TerncerMD[7]認為冠狀動脈鈣化具有雙重性，一方面反映了冠狀動脈病變的嚴重性，特別使鈣化發生的早期、中期，冠狀動脈粥樣斑塊的脆性增加，臨床容易出現急性冠脈綜合征，另一方面鈣化特別是病程較長的鈣化病變，纖維成分的增加而減少了斑塊的易損性，臨床冠心病的病程比較穩定。

本研究表明，管腔狹窄<50%的血管積分均值明顯低于狹窄>75%的血管，但對于管腔狹窄50%-75%及管腔狹窄>75%的血管，其積分均值并無明顯差異。與邵燕惠、錢農等[8]采用螺旋CT鈣化積分與冠狀動脈造影對比得出結論一致。冠狀動脈鈣化積分與冠狀動脈管腔狹窄的關系，目前認為兩者具有一般相關關系，但無明確證據表明為線性正相關(圖7-10)。Sangiorgi等[9]提出冠脈重構是造成鈣化與相應管腔狹窄之間缺乏線性正相關關系的重要原因，作為機體一種主動性自我調節的過程，冠脈重構通過管壁外彈力膜層的擴張和增加血管外徑來代償因粥樣斑塊形成所產生的管腔狹窄，以盡量維持原有管腔的內徑和面積，保持冠脈通暢性。因此在這一階段，盡管粥樣斑及其鈣化均在不斷發展，但管腔內徑卻并無明顯的狹窄。

多層螺旋CT現己廣泛的應用于臨床，它的冠狀動脈血管成像及對冠心病的診斷價值己經得到了充分的肯定。我們應該充分認識到螺旋CT的鈣化分析的價值，建議在對30歲以上尤其有冠心病危險因子者行胸部CT掃描時，加入冠狀動脈鈣化積分分析，將鈣化積分設為常規檢查，通過冠狀動脈鈣化的量化測定發現冠狀動脈病變，及時提示病人進行多層螺旋CT冠狀動脈成像或者其它相關檢查，以便及時告知患者改變生活方式，或用藥物抑制危險因子從而達到冠心病的一級預防。但是值得指出的是，冠狀動脈鈣化只是冠狀動脈粥樣硬化的一種病變形式，其臨床意義應該結合病人的其他的冠心病危險因素、臨床癥狀及相關檢查來綜合分析。

螺旋CT冠狀動脈血管成像及鈣化積分檢查相結合，作為一種冠心病的檢查手段，是一種無創、便捷、經濟、準確的檢查方法，可以對冠狀動脈從管腔到管壁做出非常全面的分析，提供較為豐富的診斷信息，符合臨床需要，是一種高效的檢查手段，雖然就目前而言，CT冠狀動脈血管成像還不能從根本取代冠狀動脈造影，其圖像質量受心率等各因素影響較大[10]，但是隨著科學技術及影像醫學的不斷發展，多層螺旋CT這種無創的檢查手段必將是冠狀動脈疾病篩選和診斷中很有潛力的非侵襲性檢查方法。

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The Diagnostic Value of Combined MSCT Angiography and Calcification Score in Patients with Coronary Heart Disease*

LI Yong,WANG Cheng-wei, HAN Shu-hua,LIU Qi. 1.Department of CT and MRI, the First of Affiliated Hospital, Medical College of Shihezi University, Shihezi Xinjiang 830008,China; 2.The Medical College of University, Shihezi Xinjiang 832002,China

ObjectiveTo evaluate the value of combined 64-slice spiral computed tomography angiography (CTA) and Calcification Score in patients with coronary heart disease.MethodsTwo hundred patients were performed 64-slice spiral CT in coronary artery intravenously contrast enhanced 64-slice spiral computed tomography Coronary angiography was achieved during a single breath hold, and ECG images were reconstructed retrospectively. All axial images were transferred to an external workstation. The reconstructed images were processed into Calcification Score, volume rendering (VR) and multiplanner reconstruction (MPR) and curver planner reconstruction (CPR) and maximum intensity projection (MIP), The results of coronary reconstructions were compared with SCA to analyze the accuracy of coronary artery disease.ResultsThe results showed that there was respectively the positive relation between calfication score and age, the relative coefficient (r) was 0.34, calfication score and stenosis degree of coronary have general relationship, but there is no clear evidence for linear positive correlation when coronary artery stenosis of calfication score in group more than 400 was significantly higher than that in group lower than 400. There was obvious significant in statistics between them(P<0.01).Conclusion64-slice CT imaging and coronary artery calcification score were combined, From many angles evaluation of cononary, it could be

more diagnostic information, and reached a more objective and comprehensive diagnostic conclusion.

Coronary disease; SCA; Tomography,X-ray computed

R445.2；R749.4

A

新疆生產建設兵團醫藥專項課題（編號：2009GG50）

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.015

李 勇，男，碩士，主要從事影像醫學與核醫學診斷工作。

王成偉

2011-05-03