腎盂癌的多層螺旋CT診斷及其評價

遼寧省沈陽醫學院第四臨床學院暨遼寧鐵法煤業集團總醫院放射科（遼寧 調兵山 112700）

韓洪軍 徐學權 黃 越任科研 姚以剛

腎盂癌的多層螺旋CT診斷及其評價

遼寧省沈陽醫學院第四臨床學院暨遼寧鐵法煤業集團總醫院放射科（遼寧 調兵山 112700）

韓洪軍 徐學權 黃 越任科研 姚以剛

目的 探討腎盂癌的多層螺旋CT表現和診斷價值。資料與方法 對21例腎盂癌患者進行多層螺旋CT檢查，包括平掃、常規三期增強以及多層螺旋CT尿路成像。結果所有患者CT平掃圖像均顯示為腎盂內的軟組織腫塊，增強后腫塊未見明顯強化。尿路成像顯示為腎盂內的不規則形充盈缺損。結論多層螺旋CT檢查已成為診斷腎盂癌的一種有價值的方法。

腎腫瘤；腎盂；體層攝影術；X線計算機；診斷

腎盂癌是起源于尿路上皮細胞的一種惡性腫瘤，多為移行細胞癌，僅有極少數為鱗狀細胞癌，該腫瘤占腎臟惡性腫瘤的7-1O%[1]。診斷方法常用靜脈腎盂造影和超聲檢查， 隨著多層螺旋CT的臨床普及，該檢查已成為一種有價值的診斷方法。筆者搜集了我院近年來經多層螺旋CT檢查及手術病理證實的21例腎盂癌，結合文獻對其多層CT表現和診斷價值作出分析和評價，旨在提高對該病的診斷水平。

材料及方法

21例患者，19例為男性，2例為女性，年齡不等，臨床癥狀均表現為無痛性血尿，病程長短不一。所有患者均進行64層螺旋CT檢查，設備為GE lightspeed VCT ct99，掃描條件為：140Kv、200mA、層厚1.25mm、層間隔1.25mm、螺距比0.984：1。分別進行常規平掃及三期增強掃描，包括皮質期、實質期及排泄期，皮質期根據血管智能跟蹤技術，當所監測的血管內造影劑濃度達到80Hu時，即開始進行掃描，監測血管多選擇腎門水平的腹主動脈；實質期為皮質期后30秒；排泄期多延遲到5分鐘左右；如果排泄期腎盂內造影劑顯示效果較差時，則再追加一組更長時間的延遲掃描。采集原始軸位圖像，然后傳至隨機所帶的ADW4.3工作站，進行后處理，根據腎盂內造影劑的多少及診斷需要，分別進行VR重組、曲面成像及MPR多平面重組，即所謂的多層螺旋CT尿路成像，英文縮寫MSCTU，并對相應的血管進行多層CT重建，即CT血管造影，英文縮寫CTA,所有病例均由兩名以上的高年資醫師進行影像學分析。

結 果

本組21例患者均行腫瘤切除術，術后病理診斷報告均為乳頭狀移行上皮細胞癌，未有鱗狀上皮細胞癌。

根據CT表現，分為腎盂內腫塊型和腫塊浸潤型，其中前者為15例，表現為位于腎盂內的軟組織腫塊，平掃與腎實質呈等密度，增強后不均勻強化，腎盂變小，排泄期VR、曲面成像和MPR重組表現為腎盂腔內的充盈缺損，輸尿管通暢，腔內未見充盈缺損。后者6例，除表現為腎盂內腫物外，還可見輸尿管上段管壁增厚，管腔變窄。排泄期，輸尿管內表現為充盈缺損（見圖1-5）。

討 論

1.1 腎盂的解剖及腎盂癌的病理腎實質分為腎皮質和腎髓質兩部分。而腎皮質主要位于腎臟淺層，三層腎被膜下方。腎髓質位于腎臟深層，由許多小的集合管道形成腎錐體，多個腎錐體的尖端形成朝向腎竇的腎乳頭，腎乳頭頂端有乳頭孔，形成的尿液由此進入腎竇內的腎小盞，2-3個腎小盞再匯合成一個腎大盞，而2-3個腎大盞再集合成一個前后扁平約呈漏斗狀的腎盂。腎盂是連接腎臟與輸尿管的重要交通。其表面覆蓋的是尿道上皮，主要為移行上皮細胞，少量為鱗狀上皮細胞。該處惡性腫瘤多數為移行細胞乳頭狀腫瘤，亦可為息肉樣，實性成分約占1/5.瘤細胞分化和基底部浸潤程度在不同個體可有很大差別。腫瘤有單發，亦有多發，大小不等。因腎盂壁肌層較薄，且周圍淋巴組織豐富，一旦腫瘤侵破肌層，就可發生早期轉移，又因腎盂與輸尿管鄰近，有時腫瘤可向輸尿管蔓延。腎盂鱗狀細胞癌罕見，多與長期尿石、感染等刺激有關[2、3]。

圖1-5 為腎盂癌侵犯輸尿管患者，圖1為CT平掃MPR冠狀位重組,左側腎盂內可見一乳頭狀軟組織密度腫塊，突向腎盂內，與周圍腎實質呈等密度，二者間分界不清(白箭)。圖2:為CT平掃MPR矢狀位重組，可見腫塊(白細箭)壓迫腎門結構(白粗箭)。圖3皮質期，腫塊強化不明顯，其強化幅度明顯低于腎皮質(黑箭)。圖4:排泄期，可見腎盂及腎盞內有造影劑充盈(黑細箭)，腫塊呈低密度(黑粗箭)。圖5:排泄期矢狀位，可見輸尿管腔內充盈缺損影(白箭)。圖6-12為另一腎盂癌患者，圖6為CT平掃示，腎盂腔內類圓形軟組織密度腫塊(白箭)。圖7、8分別為實質期和排泄期，腫塊(黑箭)未見強化，腎實質強化明顯，可見細蒂。圖9、10、11分別為排泄期VR、曲面成像和MPR重組圖像，即尿路成像，可見右側腎盂內充盈缺損影，輸尿管開口端呈杯口狀(白箭)。圖12為腎動脈血管成像，可見右腎上極低血供區(白箭)，提示腫瘤于皮質期強化不明顯。

1.2 腎盂癌的多層螺旋CT表現從1998年多層螺旋CT問世以來，短短幾年，其探測器數量成倍增長，特別是隨64層螺旋CT的大量臨床應用，使大覆蓋掃描成為現實，應用其強大后處理技術，可從多角度、多平面進行觀察[3]，提高腎盂癌術前診斷率，經過郝楠馨[5]等人研究認為CT檢查應被列為腎臟腫瘤常規檢查手段。本組21例患者均進行了后處理，其CT表現分為腎盂內腫塊型和腫塊浸潤型，主要表現為腎盂腔內的軟組織腫塊（見圖6），平掃時其密度高于尿液，而與周圍腎實質密度接近，邊界模糊。腫瘤周圍腎竇內脂肪受壓，正常腎乳頭結構消失，如果向腎門方向發展時，可因腫塊過大阻塞腎盞開口和輸尿管起始部，造成腎積水。增強掃描于皮質期時，腫瘤與正常髓質強化程度大致相同，明顯低于皮質強化程度。有時可見點狀腫瘤血管影位于腫瘤內部，當腫瘤向皮質緣侵犯時，局部皮質變薄，并可表現為外凸征象，此時提示腎皮質受累。該期腎盂腔內及輸尿管內變化幾乎不能顯示。進入實質期（見圖7）后，隨腎髓質的強化，腫瘤與腎髓質的分界因密度差異，顯示十分清楚，該期可看到真正腫瘤輪廓，可因腫瘤供血管的多少，表現為不同程度強化，腫瘤內一般都含有壞死腔，表現為明顯低密度不強化灶。進行MPR重組后，可在矢狀位或冠狀位圖像上測量腫塊上下徑，并可了解腫瘤在腎盂內的浸潤情況及運用隨機軟件粗略的計算腫瘤的體積，對于腫瘤術前評估很有意義。排泄期，腎實質的強化程度下降，腫瘤密度與腎實質接近。但由于腫瘤的壓迫，造成集合系統梗阻，經過腎臟過濾與重吸收后的造影劑，存留在腎盂內（見圖8），由于此時腎實質及腫瘤的強化高峰已過，與高密度的造影劑存在的密度差異在肉眼上其感官效果較佳，可以非常清新的顯示腫瘤的輪廓及腎盂的梗阻部位、范圍及積水量的多少，當有輸尿管浸潤時，腔內浸潤的大小及范圍即可清晰顯示了。通過VR、曲面成像、MPR及MIP重組圖像即多層螺旋CT的尿路成像（見圖9、10及12），它可從三位立體、冠狀位及矢狀位觀察，有利于多方位多角度的了解腫瘤的情況，特別是Oblique重組，可以把腫瘤360度旋轉觀察，其效果明顯好于傳統的靜脈腎盂造影，最重要的是可以將腎實質結構與腎臟集合系統同時顯示在一個層面，更能有利于觀察腎盂癌對腎臟集合系統的侵犯程度。當腎盂內的造影劑充盈效果較差時，可以把延遲時間加到30分鐘以上，這樣追加的一組掃描，就可以使造影劑完全充填在擴張的腎盂或輸尿管內了。多層螺旋CT較之以往的螺旋CT在空間分辨率及時間分辨率上都有了質的飛躍，通過增強檢查，可以粗略的了解患者即時的腎功能狀況，對評價腫瘤側腎臟的腎功能狀況及腎腫瘤區血供的情況（見圖11）是極為有利的，特別是它具有強大的CTA技術，可以立體的、全面的了解腫瘤的供血情況、正常血管是否存在受侵、管腔內有無癌栓以及是否存在副腎動脈等血管變異，這些對患者的手術治療都是極有價值的，而且還可以通過雙側對比，檢測健側腎的代償情況[6-7]。

2.3 腎盂癌的鑒別診斷腎盂癌需與以下病變鑒別:①腎盂輕度積水與腎盂旁囊腫：腎盂積水延遲掃描后腎盂腔有對比劑充盈，特別是重建后圖像，可清晰顯示擴張的腎盂，及梗阻的部位及原因；腎盂旁囊腫增強后無強化作用，測量CT值對診斷有幫助。②腎盂內血塊：平掃時血凝塊高于腎盂癌，測CT值60-70Hu，增強無強化。③腎盂陰性結石：多層螺旋CT尿路成像可顯示充盈缺損常呈類圓形，邊緣光滑，數周后復查，結石因位置移動而變化或結石排出后充盈缺損消失。CT顯示結石密度仍高于軟組織，CT值在100Hu左右。④腎癌：腎癌及腎盂癌發展到較大時，可相互侵犯，鑒別相當困難，且也較為重要，因存在腫瘤分期問題。但如果通過仔細鑒別，還是存在不同的。首先，腎癌的血供多較腎盂癌豐富，增強作用明顯，腫瘤內在皮質期多可見到微細迂曲的供血血管，而且腫瘤內可見壞死及沙礫樣鈣化。而腎盂癌較少見以上征象；其次，腎癌由于是發源于腎實質內，其腫瘤的最大徑層面上顯示，腫瘤的發育中心位于腎實質內，雖然腎盂大的腫瘤可呈同心性生長，腎實質包繞在其周圍，少數也可偏心性侵犯腎竇及腎實質，但它的腫瘤中心多位于腎盂側；再次，腎盂癌可致集合系統阻塞后影響腎功能，造成腎盂積水，腎癌少見；最后，當腎癌發展到很大時，多呈膨脹性生長，特別是向皮質緣膨脹，壓迫皮質及其被膜，腎組織破壞明顯。⑤腎臟急性炎癥：腎臟的急性感染造成的急性腎乳頭壞死，一般沒有腎臟輪廓及形態的變化，腎盂腔大小正常，無腎積水改變，增強后表現為錐形或不規則形的非強化區，患者一般都具有明確的感染病史，經過合理的治療后，復查CT可以恢復到正常改變。⑥先天變異的腎盞或漏斗部較少見，僅有形態的變化，強化密度均勻，同正常腎。⑦腎結核：與腎盂、腎盞癌不同的是后者的破壞更為不規則，且不伴膿腔形成[8-12]。

由于多層螺旋CT具有大范圍掃描、多方位重組等優勢，利用多層螺旋CT后處理技術協助診斷，可以直觀的顯示病變[13]，將在腎盂癌的診斷中發揮越來越大的作用。充分發揮其功能優勢，將會更好的為臨床服務，為患者解除痛苦。從而實現影像醫學的三項基本功能，即定位、定量及定性。

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Multi-Slice Spiral CT Diagnosis of Renipelvic Carcinoma and the Evaluation to It

HAN Hong-jun, Xu Xue-quan,HUANG Yue, et al. Department of Radiology, the Affiliated 4th Hospital of Shenyang Medical College, Diaobingshan Liaoning 112700, China

ObjectiveTo explore multi-spiral CT feature of renipelvic carcinoma and diagnostic value of multi-slice spiral CT to renipelvic carcinoma.MethodMulti-slice spiral CT examination, include CT plain scanning, three-phases contrast enhanced CT scanning and multi-slice spiral CT urography, was performed to 21 patients with renipelvic carcinoma.ResultsThe soft tissue masses in renal pelvis were displayed in the CT plain scanning images of all the patients and did not enhanced obviously after contrast enhanced CT scanning. Irregular filling defects were showed in urography images of renal pelvis.ConclusionMulti-slice spiral CT examination is a valuable method to the diagnosis of renipelvic carcinoma.

kidney neoplasms; renal pelvis; tomography; X-ray computed; diagnosis

R814.42；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.004

韓洪軍，男，醫學影像，主治醫師，主要研究方向為泌尿系疾病、乳腺疾病的影像診斷。

韓洪軍

2011-06-03