腔內隔絕術在破裂性腹主動脈瘤治療中的應用

張天華,姜維良,張英男,孫占峰,馬 軍

(哈爾濱醫科大學 附屬第二醫院 血管外科，黑龍江 哈爾濱 150086)

腹主動脈瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA )是動脈退行性病變，是一種常見的危及生命的血管疾病，在65歲以上男性的死亡原因中居第10位[1]。研究表明其發病率與年齡有著密切的關系。在亞洲，50 歲以上的男性發病率是25. 6 /10萬，70歲以上的男性發病率是78. 3 /10 萬，男性發病率約為女性的3.5倍[2]。破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA) 是外科最為兇險的疾病之一，病死率可高達41%～70%[3-4]。本文回顧分析2005年1月-2011年3月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院收治的經手術證實的腎動脈下RAAA 16例的臨床資料，探討RAAA的有效診療方案并分析相關影響預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男13 例，女3例；發病年齡36～81歲，平均61歲，病程4～48 h。就診時所有患者神志清晰，患者均有突發性腹痛和/或腰背痛；3例出現血壓下降或休克(收縮壓≤90 mmHg)；9 例腹部觸及搏動性腫塊；1 例出現胸悶氣促，伴頸靜脈怒張， 腹部聽診聞及雜音；1例破裂前明確有腹主動脈瘤病史。

輔助檢查：對收縮壓≥90 mmHg 的12例患者，在開放靜脈輸液及嚴密觀察下，行數字減影血管造影(DSA)和/或螺旋CT 血管成像(sCTA)檢查確診；4 例收縮壓≤90 mmHg、腹部未及腫塊的患者，彩色多普勒超聲檢查提示腹主動脈瘤破裂。

1.2 手術方法

病人取仰臥位于DSA 檢查床上，治療前先插導尿管進行持續導尿。手術均在DSA 監視下完成，15例患者采用氣管插管全身麻醉，1例患者采用腹股溝區局部浸潤麻醉(該患者行人工血管置換術后1年再次破裂)。15例患者行兩側腹股溝區縱行切開，清楚暴露股動脈(1例患者僅行右側腹股溝區縱行切開，左側股動脈穿刺造影)。采用直視下Seldinger’s 技術，先穿刺右側股動脈，插入5F 動脈鞘，并送入5F 帶刻度的pigtail標記導管，常規行腹主動脈DSA造影。根據造影結果，標出腎動脈開口、腹主動脈分叉處、髂動脈分叉處的準確位置，測量腎動脈下至髂動脈分叉處的實際長度，15例患者選擇適當規格的Talent 支架移植物(美國Medtronic公司)，1例患者選擇直管型大動脈覆膜支架(先健科技公司)。全身肝素化后，經導管插入Amplatz 超硬導引鋼絲，再沿導引鋼絲將支架移植物主體部分送入腹主動脈內，準確定位并釋放(確保支架覆膜部分不封堵腎動脈開口)，釋放后再次造影明確支架擴張良好，雙側腎動脈及髂動脈顯影良好，腹主動脈瘤瘤體消失。接著利用內置的球囊逐段擴張，尤其是瘤頸部位，使其與動脈壁緊密貼附，避免發生內漏。然后在已暴露好的左側股動脈處穿刺，送入Amplatz 超硬導絲，借助導管探尋進入主體開口處，再沿此導絲將肢體部分送入，釋放后用球囊將其與主體部分及動脈壁粘合。最后再行腹主動脈造影，以明確動脈瘤隔離效果，是否存在內漏等。術畢將導管等器械拔除后, 縫合動脈創口及皮膚。16 例術后均常規給予二代頭孢2次/d預防感染。

2 結 果

2.1 臨床表現

支架移植物植入術后血壓、脈搏、體溫等生命體征平穩。雙側腹股溝處傷口無滲血，愈合良好，7～9 d 拆線。16例腹主動脈瘤腔內隔絕術均獲成功。術后死亡2 例(病死率為12.5%)，分別在術后1 d死于瘤體破裂和術后3 d死于感染性休克。7例患者術后腹痛迅速改善、消失。雙側足背動脈搏動良好，沒有出現下肢缺血等并發癥。2例患者出現急性腎功能衰竭，分別經過血液透析治療兩周和1個月后腎功能恢復正常水平。共有3例患者發生內瘺(12.5%)，1個月后自行封閉。14例患者術后平均住院10～12 d。14例患者隨訪2 個月，患者無異常改變，可進行正常的日常生活。

2.2 影像表現

15例均成功植入分叉型Talent 支架移植物。1 例腹主動脈瘤患者在經人工血管置換術后1年后再次破裂，且病變未累及腹主動脈分叉部，經右股動脈入路置入直型支架，該患者選擇直管型大動脈覆膜支架。植入后立即行腹主動脈DSA造影，顯示腹主動脈覆膜支架內血流通暢，血流經重建主動脈腔流向雙側髂總動脈，腎動脈血流灌注正常，支架擴張良好，腔內無血栓形成(見圖1、2)。16例中13例動脈瘤腔即刻完全隔絕，3 例接口部有明顯內漏，球囊擴張接口后2例內漏消失。1 例內漏明顯減少，術后嚴密觀察，未見瘤腔擴大，1 個月后出院。2例患者伴隨髂內動脈瘤，為了防止內瘺的發生，在行腔內治療前先行彈簧圈栓塞一側髂內動脈瘤。如圖3所示，彈簧圈封閉了一側髂內動脈。

3 討 論

自1991 年Parodi首次報道使用人造血管支架成功地完成了首例腹主動脈瘤腔內手術獲得成功后，受到廣泛關注并迅速得到推廣。近年來，腔內治療(endovascular aneurysm repair, EVAR)在擇期腹主動脈瘤中的應用越來越多，同時也成為治療RAAA 的趨勢。Azizzadeh 等[5]通過對多篇報道進行總結認為，治療成功率達94.4%，而近期死亡率只有30.2%，本組的死亡率約12.5%。然而目前腔內治療在RAAA 的應用仍不廣泛，原因包括：①手術要求條件高，需要經驗豐富的血管外科醫生，并具備各種可選擇使用的介入裝置；②RAAA 的病情發展迅速，無法完善提供腔內治療所需的詳細臨床資料；③破裂的腹主動脈瘤通常較大、瘤頸較短、瘤頸與主動脈成角，能真正腔內介入治療的病例并不多，這些都制約著腔內治療的開展。相對開腹治療RAAA，腔內治療具有以下特點: ①創傷小、出血和輸血量少；②術后30 d死亡率低；③住院時間短；④ICU停留時間短；⑤術后心肺并發癥少、術后恢復快；⑥術后結腸缺血少。這與很多研究結果是一致的[6-7]，甚至有學者建議將腔內治療做為治療RAAA 的標準術式[8]。不僅如此，腔內治療可用于高齡患者、合并癥多不能耐受開放手術治療的患者，擴大了腹主動脈瘤的治療范圍。特別對于急性腹主動脈瘤破裂來說，腔內治療的死亡率也低于手術治療[9-12]。

圖1 術前造影示腹主動脈瘤體破裂

圖2 支架術后瘤體消失

圖3 彈簧圈封閉髂內動脈

結合文獻報道，作者認為破裂型腹主動脈瘤腔內修復術的適應證為：(1) 高齡或高危無法耐受開腹手術患者；(2)近端瘤頸> 15 mm；(3)瘤頸與瘤體的角度<120°[13]。

腹主動脈瘤腔內隔絕術后常見并發癥有：(1) 內漏：是腔內隔絕術后的主要并發癥。根據內漏來源的不同，可以分為4 型，其中Ⅰ型和Ⅲ型內漏容易導致腔內修復失敗，需要積極處理。一般經過球囊擴張內漏均可消失。內漏的發生率報道不一，為10%～44%。約有21 %內漏術后3 個月可自行封閉，一半的內漏1年后可自行封閉[14-15]。本組病例內漏發生率(12.5%)與文獻報道一致。(2) 動脈栓塞和血栓形成：移植物置入過程中及置入后有可能造成動脈瘤附壁血栓或動脈硬化斑塊脫落引起遠側肢體、器官的栓塞。術中抗凝一般均可預防此并發癥的發生。(3) 支架植入術后綜合征：約半數可出現，表現為發熱、白細胞升高等，不需特殊處理。(4)髂內動脈封閉的并發癥：腹主動脈瘤往往伴隨髂內動脈瘤，如果覆膜支架封閉良好，可能會造成臀部和盆腔缺血。如果覆膜支架不能良好地封閉髂內動脈，往往會造成內漏的形成，所以原則上應該保留一側髂內動脈供血。在本組的2例患者中，為了防止內瘺的發生，在行腔內治療前先行彈簧圈栓塞一側髂內動脈瘤，成功地解決了這個問題。

腹主動脈瘤腔內修復是安全有效的方法，特別是為高危、不能耐受傳統開腹手術的患者提供了治療機會。其治療成功的關鍵主要在于了解動脈瘤的解剖形態，掌握適應證、操作技術、并發癥的處理以及伴隨疾病的治療。相信隨著腔內治療器材的改進，今后即使是短瘤頸、腎上型的RAAA，也可急診下行腔內隔絕術。

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