平板運動試驗陽性對冠心病的診斷價值

蘇 琪，呂東月，翟曉燕，曲桂一，王艷龍，高舒航

(1. 大連市中心醫院 心電圖室，遼寧 大連 116033；2. 大連市中心醫院 外科，遼寧 大連 116033；3. 大連醫科大學 七年制 2009級，遼寧 大連 116044)

平板運動試驗(TET)是篩選冠脈血管造影(CAG)檢查和輔助診斷冠心病的一種無創性檢查，對冠心病診斷價值較大，但因多種因素，存在一定的假陽性和假陰性。本文就126例平板運動試驗陽性患者并行冠狀動脈造影結果對照，探討運動試驗陽性在冠心病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2009-2010年大連市中心醫院擬診為冠心病在心內科住院的患者126例。其中，男89例，女37例，年齡39～74歲，平均(56.63±7.81)歲。

1.2 方 法

1.2.1 平板運動試驗：采用美國PARKER9906型平板儀，選用Bruce方案進行亞極量平板運動試驗，運動終止指標為ST-T降低或抬高≥0.2 mv；心絞痛發作；收縮壓超過220 mmHg；血壓較負荷前下降；室性心律失常(多源性、連續3個室早和持續性室性心動過速)。平板運動試驗陽性判斷標準為運動中運動后ST段水平或下斜壓低≥0.1 mv(J點后60～80 ms)，持續2 min。

1.2.2 冠脈造影方法：采用Jugkins法進行。觀察前降支、回旋支、右冠動脈，左主干病變視為雙支，3支或3支以上為多支，某主要分支及其次級分支同時有病變時歸結單支病變，心肌橋與病變并存時歸結為冠脈病變。診斷冠心病陽性標準：至少1支主要冠脈或其分支的內徑狹窄≥50%，其中管腔狹窄50%～75%為輕度狹窄，76%～89%為中度狹窄，90%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞，冠脈正常或管徑狹窄<50%為冠脈造影陰性。根據冠脈造影陽、陰性的結果，將運動試驗陽性患者分為真陽性組和假陽性組。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計分析軟件，計數資料兩組率的比較采用χ2檢驗，多組間趨勢性檢驗采用χ2趨勢檢驗，年齡間比較采用t檢驗，等級資料比較采用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TET真陽性在各年齡、性別中的差異

本組中冠心病真陽性為59.5%(75/126)。其中，男性67.5%(60/89)，女性40.5%(15/37), <50歲組真陽率為48.0%(12/25), 50～70歲組為61.8%(55/90)，≥70歲組為72.7%(8/11)，隨著年齡增長，冠心病陽性率增加，年齡組之間比較差異無顯著性意義(P=0.134)，見表1。

2.2 不同性別中TET真陽性病變的血管支數

男性患單支、雙支及多支病變分別為23、17和20例，而女性患單支、雙支及多支病變為11、1和3例，兩者差異有顯著性意義(P=0.043)，見表2。

表1 TET真陽性率與年齡、性別中的關系

表2 不同性別中TET真陽性病變的血管支數

2.3 影響平板運動試驗結果的相關臨床因素

真陽性組和假陽性組臨床資料進行統計學單因素對比分析，結果損傷性ST段抬高全部發生于真陽性組；假陽性組中女患者例數明顯高于真陽性組；具有高血壓、高血脂、糖尿病病史及冠心病家族史的例數真陽性組明顯高于假陽性組；真陽性組運動中ST段下移多同時發生在肢體導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和胸前導聯(V4-V6)，而假陽性組ST段下移多單發生在肢體導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)；假陽性組中ST段下移>0.2 mV的例數明顯少于真陽性組，兩組之間比較差異有顯著性意義，P<0.05，見表3。

表3 影響平板運動試驗結果的相關臨床因素

2.4 真陽性組未達到目標心率的CAG結果的特點

在未達到目標心率25例陽性患者中，患單支、雙支、多支病變分別為5、6和14例，患多支病變例數較多；病變血管呈輕度、中度、重度及閉塞支數分別為6、17和36支，發生病變血管狹窄程度較重。

3 討 論

TET通過運動增加心肌耗氧量，誘發心電圖的缺血型ST改變而顯示冠脈供血不足，因其無創性、簡單易行已成為診斷冠心病的重要手段。而CAG是冠心病診斷的金標準。

本研究針對126例運動試驗陽性患者進行系統分析。本組資料真陽性率為59.5%，其中男性陽性率為67.5%，女性陽性率為40.5%。真陽性率基本與報道符合[1]，且隨著年齡增長，真陽性率增加。考慮與不良生活習慣，工作壓力大，經常處于緊張狀態，缺乏鍛煉以及危險因素逐漸增多有關。年齡組之間比較差異無顯著性意義(P=0.134)，可能由于70歲以上患者例數較少造成。在真陽性組中男性患單支、雙支及多支病變例數明顯高于女性，具有明顯差異(P>0.05)。 TET診斷冠心病對男性患者具有較高診斷價值[2]，并且存在著嚴重的冠狀病變。女性假陽性較高，可能由于女性激素水平下降及自主神經功能失調導致心肌對血液中兒茶酚胺的敏感性增高有關。另外，運動前靜息心電圖有ST-T改變者也易導致運動試驗假陽性，因此對TET陽性女患者判斷要慎重。

高血壓、高血脂、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史是患冠心病的顯著獨立相關危險因素[3]，可引起冠狀動脈灌注壓增高，使血管壁張力增大，繼而造成血管內膜損傷、血小板聚集、脂質沉淀和中層平滑肌增生，形成粥樣纖維斑塊。本組研究顯示真陽性組高血壓、高血脂、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史明顯高于假陽性組，差異有顯著性意義(P<0.05)。因而建立良好生活習慣，遠離危險因素，對冠心病有關危險因素的檢測和控制，是防治冠心病的關鍵。

有無ST段偏移是運動試驗心肌缺血的主要指標。真陽性主要集中在ST段損傷性抬高及同時發生肢體導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和胸前導聯(V4-V6)下移，且下移程度>0.2 mV。ST段抬高主要由透壁心肌缺血或節段性心肌收縮所致[4]，本組資料顯示ST段損傷性抬高真陽性率為100%，它能較好預測心肌缺血部位及相關冠狀動脈病變，具有較高的定位意義。假陽性主要出現女性肢體導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，ST段下移程度在0.1～0.2 mV，可能與下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)受Ta波影響，或由于站立位及過度通氣使ST段非特異性壓低有關，有研究表明運動可以誘發冠狀動脈痙攣或微血管病變導致ST-T異常[5]。因此，TET心電圖ST段偏移的程度、導聯數對判斷心肌缺血有很大的臨床意義。

正常情況下，隨著運動時間和運動量的增加，心率逐漸加快以增加冠脈血流量，滿足心肌對氧的需求，而有冠狀動脈病變者，劇烈活動時冠狀動脈的血流量不能適應心肌代謝的需求，會出現一系列缺血心電圖改變，這種情況的病人常有嚴重的器質性心臟病，它是所有原因的死亡率增加的獨立預測因子[6]。在無限制運動能力的患者，不能達到穩定的心臟作功正常水平，則表明存在嚴重的冠脈病變[4]。本組資料顯示在未完成目標心率陽性患者中，患多支病變較多，且病變血管狹窄程度較重。因此，應重視運動試驗陽性而又未達到目標心率的患者。

TET陽性是一項有意義的初步篩查冠心病無創性檢查。為了提高TET對冠心病診斷的陽性預測值，除了正確掌握檢查技術以外，還要在檢查前掌握患者全面臨床資料，在試驗中全面分析心肌缺血所致的各方面資料，聯合多個平板運動試驗變量參數進行評估，包括如年齡、性別、危險因素、缺血閾值的測定(運動時間，運動量高低)及ST段偏移程度和導聯。聯合以上相關因素綜合性考慮，建立新型診斷模式，以提高冠心病診斷的陽性率和準確性。

參考文獻：

[1] 袁淑惠.平板運動試驗陽性對診斷早期冠心病的臨床意義[J]. 臨床醫學,2009, 2(4)：60-61.

[2] 劉鴻源.平板運動試驗中QRS時限延長對冠心病診斷價值[J].實用心電圖雜志，2009,18(2):93-95.

[3] 張潤軍，楊麗萍.冠心病危險因素與冠狀動脈病變的相關性分析[J].解放軍醫藥雜志, 2011,23(1):7-11.

[4] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京：人民衛生出版社,2002.1242-1255.

[5] 郭繼紅,洪江主譯.周氏實用心電圖學[M],北京：北京大學醫學出版社，2004. 222-224.

[6] Lauer MS, FrancisGS, Okin PM, et al. Impaired chronotrophic response to exercise stress-Testing as a predictor of mortality[J]. JAMA, 1999,281:524.