神經內鏡輔助顯微手術治療囊性腦腫瘤的療效觀察

李在雨，羅毅男，陳大偉，武文斌，宋 操，許曉光

(1.吉林大學 第一醫院 腦外科，吉林 長春 130021；2.大連醫科大學 附屬第二醫院 腦外科，遼寧 大連 116027)

神經內鏡作為神經外科的主要微創技術，具有微創、直視、省時、療效佳、耐受性好等優點，并輔助顯微神經外科治療顱內病變起重要作用，尤其在某方面具備顯微神經外科不可替代的優勢。隨著治療理念的更新、神經內鏡手術經驗的積累以及內鏡器械的不斷改進、創新，神經內鏡技術的應用范圍逐漸擴大，目前拓展至一些囊性腦腫瘤的治療。囊性腦腫瘤因囊液與腫瘤并存，具有囊液吸除后為神經內鏡提供手術操作空間的解剖特點。吉林大學第一醫院從2003年8月-2010年8月采用神經內鏡輔助顯微手術切除腫瘤性囊性病變，全切率明顯提高，術后并發癥減少，取得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

神經內鏡輔助組(EAM, endoscope-assisted microneurosurgery)49例，應用神經內鏡輔助顯微直視手術切除囊性腦腫瘤，臨床資料完整，所有病例術前均行CT、MRI檢查并經手術及術后病理證實。CT平掃示為類圓形均勻低密度病灶影，其內可見點片狀等密度影，腫瘤實質部分呈不規則等或高密度影，局部腦組織受壓變形、移位,但瘤周有或無低密度水腫帶,CT增強示腫瘤包膜全部或部分環形強化。部分病例因瘤內部分鈣化或含有粘稠的蛋白液而表現為等密度、略高密度或混雜密度，部分病例因腦積水而腦室系統不同程度增大。MRI常規檢查腫瘤在T1WI多為類圓形均勻低信號影，T2WI為均勻高信號影,腫瘤及其周圍腦結構改變與CT表現相同，部分病例因腫瘤及囊液成分不同而表現等低或等高混雜信號影，瘤包膜強化明顯。MRA示腫瘤血供豐富。其中囊性腦膠質瘤21例，囊性腦膜瘤11例，囊性室管膜瘤4例，血管網織細胞瘤3例，囊性腦轉移瘤6例，表皮樣囊腫4例。男30例，女19例，男∶女=1.58∶1；年齡6～71歲,平均38歲；病程0.5～6.5年。腫瘤主體所在部位：幕上38例，幕下11例；側腦室4例，鞍區2例，CPA區4例，大腦實質內30例，小腦半球9例。臨床表現：頭疼、嘔吐、耳鳴，顱神經麻痹、腫瘤部位的局灶性神經功能障礙及小腦損害等。

對照組(顯微手術組,MN, microneurosurgery)為自1996年8月-2003年7月同院顯微手術治療(單純顯微直視手術，未輔助神經內鏡)的51例囊性腦腫瘤患者。比較神經內鏡輔助顯微手術的優劣。兩組之間腫瘤分類及例數、腫瘤主體部位、年齡、性別構成等因素差異無顯著性意義,P>0.05，具有可比性。

1.2 神經內鏡輔助顯微手術方法

根據影像資料及腫瘤所在部位選擇合適的手術入路，全麻下成形骨瓣開顱，若腫瘤較大累及范圍廣者采用聯合入路。如小腦腫瘤主要選用后顱凹正中切口、鞍區腫瘤主要采用翼點入路。首先在顯微鏡直視下吸除囊液后，置入神經內鏡觀察瘤體背部及瘤周毗鄰結構，顯微鏡下電凝瘤內部，輕柔仔細分離瘤結節及腫瘤包膜，當瘤周空間足夠大時，再次放入內鏡，全面了解周圍解剖關系，之后在顯微鏡下予以切除，同時應注意保護腫瘤周圍的神經、血管等重要結構。然后應用硬質神經內鏡(AESCULAP Axe l180型)觀察顯微鏡術野死角或顯微手術難以操作的部位有無腫瘤殘留，若腫瘤殘留則在神經內鏡下分離腫瘤包膜并分塊切除，直至全切。腫瘤切除后,用溫生理鹽水反復沖洗瘤床,直到清亮無瘤內容物碎屑為止。嚴密縫合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.0軟件進行統計處理，神經內鏡輔助組與對照組全切率、并發癥發生率比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

術后3 d常規行影像學檢查，了解腫瘤切除情況。EAM組全切除43例(87.76%)，大部切除6例(12.24%)，術后近期出現神經功能障礙者5例(10.20%)，其中三叉神經、外展神經損害各1例，面神經功能障礙1例，肢體癱瘓2例，無圍手術期死亡。2例自然死亡，38例獲得隨訪，隨訪期0.5～6年，均恢復正常工作和學習，5例腫瘤復發(10.20%)，無腫瘤轉移。

MN組全切除34例(66.67%)，大部切除17例(33.33%)，術后近期出現神經功能障礙7例(13.73%)，其表現情況與EAM組基本一致，8例復發(15.69%)，無轉移，死亡2例，其中1例為鞍區，另1例為小腦半球，死因為術后發生大面積腦梗塞。部分病例術后輔以放化療。兩組病人手術結果見表1。由表1可見，EAM組全切率與MN組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，其中尤以顱底腫瘤(如橋腦小腦角、鞍區)全切率最高，而兩組間術后神經功能損害等并發癥發生率差異無顯著性意義(P>0.05)。

表1 神經內鏡輔助組與對照組手術結果比較

3 討 論

顱內腫瘤性囊性病變比較少見，可見于多種不同類型腫瘤，如囊性膠質瘤，囊性腦膜瘤，腦轉移瘤，血管網織細胞瘤，表皮樣囊腫等。據文獻報告，星形細胞瘤占顱內腫瘤13%～26%，其中約半數囊性變，膠質母細胞瘤占顱內腫瘤的10.2%,少枝膠質細胞瘤占顱內腫瘤的1.3%～3.8%，兩者部分發生囊性變，成人多見，好發于大腦半球和小腦半球。本組中星形細胞瘤18例，膠質母細胞瘤2例，混合型膠質瘤1例；腫瘤主體位于額葉7例，顳葉5例，頂葉2例，枕葉2例，跨顳頂葉1例，丘腦2例，基底節區1例，小腦半球1例。現認為：囊性腦膜瘤占所有顱內原發腦膜瘤的1.7%～11.7%[1]，未成年人發病率高于成年人，女性多于男性，好發于大腦凸面和中線矢狀面旁，病理類型以腦膜內皮細胞型和非典型多見。本組中腦膜瘤主體位于額葉3例，大腦鐮旁2例，矢狀竇旁3例，嗅溝2例，蝶骨嵴外側1例。室管膜腫瘤占顱內腫瘤的2%～9%，多見于腦室，少數位于腦組織內，兒童多見，少數有囊性變或鈣化。本組室管膜瘤側腦室1例，額、顳葉各1例，跨額顳頂葉1例。腦轉移瘤約占顱內腫瘤的10%，多位于幕上大腦中動脈供血區，大腦半球占80%，小腦半球占15%，腦干占5%，其中結節型因腫瘤中心壞死程度可有囊變。本組轉移瘤額葉2例，頂葉2例，枕葉1例，小腦半球1例。血管網織細胞瘤約占顱內腫瘤的1%，好發于小腦半球，囊性變是其突出特點。本組血管網織細胞瘤3例均位于小腦半球。表皮樣囊腫是起源于外胚層組織的先天性腫瘤，約占顱內腫瘤的1%左右，好發于CPA區、鞍區、四腦室。本組表皮樣囊腫CPA區3例，侵及腦干、鞍旁1例。

顱內腫瘤性囊性病變形成的原因尚不清楚。腦膠質細胞瘤是顱內常見惡性腫瘤,其囊變原因可能為:(1)膠質瘤血管源性瘤周水腫形成瘤周微管，多個微管聚合在一起形成了腫瘤的大的囊腔[2]；(2)另有資料顯示膠質瘤細胞可分泌一些細胞因子促使腫瘤囊變，囊液內含有囊變細胞，而腫瘤壞死囊變多不含細胞[3]。梁宗輝等[4]則認為：腦膜瘤囊性病變形成原因是多方面的，主要是由于腫瘤的退行性改變和分泌形成，包括腫瘤的囊性形成、缺血壞死和(或)出血等；其他包括小囊變性融合、瘤細胞分泌性質改變、白質水腫及灌注損傷所致的脫髓鞘以及血管內皮細胞間隙的液體漏出等。

腫瘤性囊性病變的影像學診斷有時比較困難，主要是囊性星形細胞瘤、囊性血管母細胞瘤、囊性腦轉移瘤、囊性室管膜瘤之間不易鑒別。(一)囊性星形細胞瘤與囊性血管母細胞瘤(血管網織細胞瘤)的區別要點：(1)大小：囊性星形細胞瘤的實質部分或附壁結節通常較大，而血管母細胞瘤的附壁結節較小；(2)血供：囊性星形細胞瘤的實質部分或附壁結節內血供不豐富，強化不如血管母細胞瘤顯著；(3)密度或信號強度：囊性星形細胞瘤囊液的CT密度和MRT1WI信號較血管母細胞瘤高；(4)年齡差異：星形細胞瘤兒童多見，而血管母細胞瘤成人多見；(5)鈣化：星形細胞瘤鈣化較血管母細胞瘤多見；(6)腫瘤附壁結節DSA檢查：血管母細胞瘤附壁結節為異常血管團，而星形細胞瘤附壁結節內通常無異常血管。(二)囊性血管母細胞瘤與囊性腦轉移瘤區別要點：(1)年齡：通常轉移瘤發病年齡較血管母細胞瘤大，轉移瘤常見于50歲以上，而血管母細胞瘤常見于30～40歲；(2)增強：囊性轉移瘤囊壁強化，而血管母細胞瘤囊壁通常不強化；(3)并存：轉移瘤有原發惡性腫瘤或轉移瘤病灶同時存在。(三)囊性室管膜瘤與囊性星形細胞瘤區別要點：(1)鈣化：囊性室管膜瘤實質部分常見條狀或點狀鈣化，而惡性星形細胞瘤鈣化罕見；(2)瘤周水腫：囊性室管膜瘤瘤周無水腫或輕微水腫，而惡性星形細胞瘤瘤周常見明顯水腫；(3)年齡：惡性星形細胞瘤臨床發病年齡較大，常見于40～50歲，而囊性室管膜瘤青少年多見。

神經內鏡輔助外科技術是神經內鏡作為輔助手段的常規顯微神經外科手術的補充[5-6]。因神經內鏡具有光照明好，可視范圍廣，微創等優點，應用于顱內深部病變或囊性病變手術中。據報道一些囊性腦腫瘤(如囊性血管母細胞瘤)，瘤結節在囊內者，將內鏡插入囊內，可以看清光滑囊壁和豐富血供的瘤結節，并可在內鏡下予以切除[7]。2009年Kassam等[8]報道，在內鏡下切除實性腦腫瘤21例(其中轉移瘤12例，膠質母細胞瘤5例，海綿狀血管瘤3例，血管母細胞瘤1例)，術后影像學檢查提示全切8例，近全切6例，次全切7例，無明顯并發癥。神經內鏡可顯示顯微鏡的盲區，可“特寫”解剖結構，減少牽拉腦組織，減小開顱骨窗，避免盲目操作引起的副損傷，擴大手術切除范圍，提高手術效率及安全性，改善患者預后和術后的生存質量[5,9-10]。

本組大部分腫瘤界線相對清楚，對于瘤在囊內或囊在瘤內的腫瘤，顯微鏡下先吸除囊液后，置入神經內鏡觀察瘤體背部及瘤周毗鄰結構，顯微鏡下切除瘤結節或全部腫瘤。本組腫瘤多數位于大腦半球內(如囊性膠質瘤)，由于腫瘤呈不規則形，向腦深部延伸，臨近側腦室，或球形瘤體與腦表面接觸點較少(呈切線接觸)，顯微鏡下手術需較長時間過度牽拉腦組織觀察瘤體，可能會進一步加重神經功能損害。此時，借助神經內鏡的優點，在囊腔內多角度靈活觀察腫瘤內部及瘤周毗鄰結構，全面了解周圍解剖關系，從而盡可能地減輕了神經功能損害，達到了微創目的。作者的手術體會如下：(1)熟悉顯微神經外科與神經內鏡操作技術的配合，熟練神經內鏡下的立體操作。(2)熟悉內鏡下的局部解剖結構(正常和病理)，避免術中誤傷周圍腦組織、神經和血管。(3)禁忌腦組織為支點觀察側方結構，而應垂直移動內鏡，利用視野變化來觀察，或用多角度鏡(30°鏡或70°鏡)觀察。(4)用角度鏡(30°或70°鏡)進行觀察時，應注意神經內鏡的“魚眼”效應，準確定位。本組病例均按上述手術原則操作，手術過程順利，術后效果滿意。

神經內鏡輔助顯微外科手術優化了兩種微創手術技術的優點，彌補了兩者的不足。既避免了單純神經內鏡手術的缺點，又避免了單純顯微神經外科手術中因死角難以觀察，不能全切, 術中腫瘤殘留的缺點。隨著手術經驗的積累和技術創新、發展，內鏡手術將成為治療腦腫瘤的新手段，在一定程度上取代顯微手術。 此次研究病例數量有限，其術后療效還值得今后在臨床實踐中進一步證實。

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