不同手術入路清除左側殼核出血對語言功能影響的臨床研究

趙中甫，王冠軍，樊建勛，劉清志，汪 剛，王一公，郭紅雨，王國濤，楊利超，劉凱歌

河南省許昌市中心醫院，河南許昌 461000

我國的高血壓性腦出血發病率明顯高于國外，出血發生在大腦基底節占60%～70%，其中又以高血壓殼核出血（hypertensive putaminal hematoma，HPH）最多見，占所有腦內出血的51%～55%。高血壓腦出血外科治療的目的是清除血腫，降低顱內壓，解除或防止威脅生命的腦疝，使受壓的神經元有恢復的可能。本文比較了不同治療方式治療左側殼核出血對于語言功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2000年10月～2010年12月經手術治療左側殼核出血Ⅱ、Ⅲ級患者60例隨機分成兩組，均采用翼點入路，骨瓣開顱，顱內分別經側裂島葉入路和經顳造瘺入路，語言功能的評價依據北京醫科大學漢語失語成套測驗（aphasia battery of Chinese，ABC）。側裂島葉入路組30例，其中，男20例，女10例；經顳造瘺組30例，其中，男19例，女11例，術前時間為3.0～4.5 h。診斷標準：具有明確高血壓病史，自發性左側殼核出血；出血量為 30～70 ml；意識表現：Ⅱ級（GCS13分）、Ⅲ級（10～12 分）；無手術禁忌證。

1.2 手術方法

1.2.1 側裂島葉入路 采用外側裂為中點的翼點入路，骨瓣開顱，在額葉側分開外側裂，分離側裂血管要注意縱分橫斷，由淺入深，慢慢進入，使用自動牽開器輔助，直至島葉暴露，靜脈血管有破裂出血時可以用小片明膠海綿加腦棉壓迫止血。顯露島葉，在島葉表面的大腦中動脈分支之間的無血管區，先用腦針穿刺，證實血腫后，切開島葉皮質，切口0.5～1.0 cm，用窄腦壓板分開島葉進入血腫腔，用吸引器清除血腫。在顯微鏡下操作術中要特別注意保護側裂靜脈及大腦中動脈的各分支。術中要注意保護水腫層白質，要在直視下只吸除血塊而不要同時吸除血腫周圍的白質，越過這一薄層水腫帶時，將遇到極難控制的出血，而造成手術后的再出血。盡量一人操作，一手持腦壓板按順序暴露血腫腔，一手持吸引器吸除血腫。血腫腔內置入1根14號引流管，嚴密縫合硬膜，顱骨鎖固定顱骨，常規關顱。常規術后處理。

1.2.2 經經顳造瘺入路 頭向對側旋轉60°，后仰20°左右，翼點入路，骨瓣開顱，剪開硬膜，于顳葉皮層造瘺，清除血腫，余同側裂島葉入路組。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0處理數據，利用χ2檢驗進行療效分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均在1個月內清醒，均在早期進行隨訪，結果見表1。

表1 側裂島葉和經顳造瘺兩種手術入路清除左側殼核出血療效對比（例）

3 討論

腦出血最常見的原因為高血壓合并細小動脈硬化。1868年，Charcot在腦出血尸檢中發現微小動脈瘤[1]。1963年，Ross-Russell通過腦血管造影劑組織學再次證實微小動脈瘤學說[2]。選擇公認的手術適應證以及便于患者隨訪，故選擇Ⅱ、Ⅲ級（意識狀態分級法，Ⅰ級：清醒。Ⅱ級：嗜睡或朦朧。Ⅲ級：淺昏迷。Ⅳ級：中度昏迷。Ⅴ級：深昏迷），無腦疝表現的患者。手術患者療效評價應以患者的功能是否改善為“金標準”。

高血壓殼核出血顯微手術的方法包括小骨窗顯微血腫清除術及骨瓣開顱顯微血腫清除術，后者包括經顳造瘺、經額造瘺、側裂島葉三種入路[3]。小骨窗術后有顱骨缺損的缺陷，況且小骨窗對減壓的意義有限[4]。因此，本組采用骨瓣開顱顯微外科血腫清除術，同時也是為了減少兩種入路的比較誤差。Ran Vijai PSingh等[5]經側裂島葉入路及骨瓣開顱，行左側殼核出血清除，避免了經顳入路對wernicke區的損傷而出現的聽覺性感覺性失語。本組病例也得出了相近的結論。

顳上回后部是聽覺性語言中樞，此處損傷可導致感覺性失語癥。弓狀束是聯系Broca區及Wernicke區間重要聯合纖維束，在語言功能的完成中具有重要的作用。左側基底節出血引起broca失語癥，弓狀束以移位改變為主，纖維束向上向后向內側方移位[6]，沒有造成此束的破壞。因此，外側型局限性及外側型出血進展至內囊的高血壓腦出血，以經外側裂和顳葉造瘺入路相比較，雖然經顳葉造瘺入路易于接近血腫，但顳橫回受損的機會較多，損傷后可出現感受性失語（優勢半球）[7]。

經側裂島葉入路附合現代手術的微創原則，與傳統入路對比有明顯優點：①采用自然通道，對皮層牽拉小，避免破壞額顳葉正常皮層，術后顳葉水腫輕微，減少術后可逆性的感覺性失語；②島葉皮層損害小，可直接暴露島葉，皮質切口小，出血部位易達到，顯露術野好；③術中先打開側裂池，釋放腦脊液，釋放側裂池出血，可改善腦腫脹；④最接近責任血管；⑤手術后癲癇發生率低。經腦組織間自然間隙到達手術靶點，可以減少腦組織的損傷，對于左側殼核出血者，避免經顳造瘺入路對顳葉上中回的損傷，導致失語的概率明顯減少。張東等[4]也認為經側裂島葉入路優于經顳造瘺組。李勁松，丁美修，吳逸群等也有類似的觀點[8]。因此在治療左側殼核出血的手術中，應首先考慮經側裂島葉入路。

[1]Charcot J,Bouchard C.Neuvelles recherches sur la pathogenic de L'hemorrhagic cerebrale[J].Arch Physiol Norm Pathol,1868,1:643-645.

[2]Ross-Russell RW.Observation on intracerebral aneurysms[J].Brain,1963,86:425-442.

[3]勾俊龍,毛群,邢復明,等.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析[J].中華神經外科雜志,2003,19(2):149-150.

[4]張東,王碩,趙繼宗,等.微骨窗經側裂-島葉入路治療高血壓殼核出血的臨床研究[J].北京醫學,2008,30(2):68-70.

[5]H Richard Winn,Henry Brem.尤曼斯神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:1386.

[6]孫學進,王欣,顧青,等.應用擴散張量纖維束成像技術評價弓狀束在語言功能及功能障礙預后評估中的作用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(48):9621-9626.

[7]Neau JP,Ingrand P,Counderq C,et al.Recurrent intralaccebral hemorrhage[J].Neurology,1997,49(1):106-113.

[8]李勁松,丁美修,吳逸群.經外側裂入路手術治療高血壓外囊區出血[J].中國急救醫學,2001,21(12):723-724.