門急診用藥調查與處方點評實例分析

西娜，俞發

(解放軍第458醫院藥劑科，廣州 510602)

處方點評是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段，高質量的處方點評是藥事管理一方面可以促進規范用藥，防范潛在的用藥失誤，優化藥品品種結構，改善醫患關系，提高醫療品質;另一方面可以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，增強醫生和藥師合理用藥的意識和水平。

1 資料與方法

抽取我院2010年1～6月每月第一周周一、周二、周三的門急診處方，共6 000張，按《醫院處方點評規范(試行)》進行所用藥品數量、每張處方金額、使用藥品的劑型、含有抗菌藥的處方和不合理處方等的統計分析點評，并對不合理用藥的典型處方進行討論分析。

2 結果與分析

2.1 基本情況 門診處方6 000張，共計藥品20 520種，平均每張處方用藥3.42種，每張處方平均用藥金額139.28元;平均用藥時間7.24 d;使用注射劑處方1 263張，占抽樣處方數的21.05%;國家基本藥物占處方用藥的32.40%，與文獻報道的26.7% ～45.86%較一致［1-2］，開具處方時99.5%藥品使用通用名。使用抗菌藥處方1 831張，占抽樣處方數的30.52%，涉及抗菌藥物21種，其中出現頻次居前10位的抗菌藥處方1 255張，占使用抗菌藥總處方數的68.54%，其中單獨應用抗菌藥物處方1 379張(75.31%)，二聯用藥處方375張(20.48%)，三聯用藥77張(4.21%);基本符合抗菌藥物聯用原則。使用頭孢菌素類藥物處方占抗菌藥處方的55.80%，是門急診抗感染用藥主流。急診科和外科抗菌藥使用率最高，分別為36.39%和28.69%，其他科室抗菌藥物使用率均＜25.0%。兒科僅為11.80%，這與急診科、外科感染性疾病患者較多有關。各科抗菌藥物使用情況詳見表1。

表1 各科抗菌藥物使用情況

2.2 處方點評結果 處方點評結果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。經過點評，合理處方4 758張，不合理處方1 242張(20.70%)。其中書寫不規范的處方518張，用藥不適宜處方724張(部分處方有多處書寫和用藥缺陷，處方存在多個問題的以主要問題計)。

2.3 不合理處方點評

2.3.1 不規范處方 占不合理處方的41.71。主要存在問題見表2。

表2 不規范處方存在的問題

2.3.2 不規范處方點評

2.3.2.1 藥品的劑型、劑量、用量等書寫不規范 例1，女，70歲，臨床診斷:胰腺癌并發轉移。處方:布桂嗪針0.1×1支，Sig(1支st)。分析:正確的書寫應為布桂嗪針 0.1 g×1 支，Sig(0.1 g，st)。

2.3.2.2 藥品名稱使用代號 例2，女，25歲，臨床診斷:咽痛。處方:0.9%氯化鈉250 mL+青霉素G160萬U×4，靜滴。分析:藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫;醫療機構或醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號。

2.3.2.3 外用藥的用法用量書寫不規范 例3，男，9個月，臨床診斷:結膜炎。處方:鹽酸洛美沙星滴眼液5 mL，用法:滴眼5 mL一日三次。分析:正確的用法用量應為“滴于眼瞼內，每次1滴，每天3次”。

2.3.3 用藥不適宜處方 占不合理處方的58.29%。主要存在問題見表3，其中抗菌藥物不合理應用的處方328張，占用藥不適宜處方的45.30%。

2.3.4 不適宜處方分析

2.3.4.1 適應證不適宜 例4，男，26歲，急性支氣管炎。處方:葡萄糖氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(1 g∶0.5 g)3 g，bid，靜脈滴注;氨溴索注射液100 mL∶30 mg，qd，靜脈滴注;5%葡萄糖注射液100 mL+環磷腺苷葡胺注射液150 mg，qd，靜脈滴注，均連用2 d。

分析:環磷腺苷葡胺為非洋地黃類強心藥，具有正性肌力作用，能增加心肌收縮力，改善心臟泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量;改善心肌細胞代謝，保護缺血、缺氧的心肌;能夠改善竇房結P細胞功能。用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的輔助治療［3］。

表3 用藥不適宜處方存在問題

2.3.4.2 遴選的藥品不適宜 例5，女，60歲，臨床診斷:頸椎病。處方:碳酸鈣咀嚼片0.5 g×30片，用法:1 g，bid。谷維素片 40 mg，tid;維生素 B1片 20 mg，tid;復方氨基酸膠囊1粒，tid;硫糖鋁片0.75 g，tid，均連用7 d。分析:根據《中國國家處方集》［4］，頸椎病藥物治療可服用復方丹參片和硫酸軟骨素等。碳酸鈣咀嚼片處方超過7 d用量未注明理由。

2.3.4.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 例6，女，55歲，臨床診斷:陰道炎。處方:奧硝唑氯化鈉注射液100 mL∶0.5 g，bid，靜脈滴注;葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+注射用頭孢曲松鈉2 g，qd，靜脈滴注;氯化鈉注射液250 mL+維生素B6注射液200 mg+維生素C注射液2 g，qd，靜脈滴注，均連用 2 d;甲硝唑片 0.4 g，qd，外用。分析:甲硝唑片外用塞陰道確有一定療效，但普通片劑與陰道栓劑配方、制備工藝、給藥方式、釋藥方式均不相同。栓劑進入陰道內，基質在體溫下即可融化，迅速釋放出藥物，并達到有效治療濃度而起局部作用［5］。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會損傷黏膜，增加刺激性。建議選用相應栓劑。

2.3.4.4 用法、用量不適宜 溶媒選用不合理:①15例青霉素類及頭孢菌素類藥物用10%葡萄糖注射液配伍，應以0.9%氯化鈉注射液為溶媒，因此類藥物在pH6～7的溶液中較為穩定，酸性或堿性增強均可使之加速分解。葡萄糖屬酸性，pH3.2～3.5，將加速其分解;②18例中成藥(丹參注射液、參脈注射液等)注射液以0.9%氯化鈉注射液為溶劑靜脈滴注，由于此類藥物成分復雜，性質不穩定，與0.9%氯化鈉注射液配伍后不溶性微粒增加，提倡以5%或10%葡萄糖注射液為溶劑或單獨使用。超劑量用藥:男，2歲，臨床診斷:急性上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉注射液250 mL，阿莫西林克拉維酸鉀注射液 0.6 g×3，ivgtt，qd;利巴韋林0.3 g。分析:阿莫西林克拉維酸鉀超劑量。說明書顯示:成人和＞12歲兒童，常用劑量一次1.2 g，每8 h一次。嚴重感染時可增加至每6 h一次。3個月至12歲兒童，常用劑量每千克體質量30 mg，每8 h一次，嚴重感染時可增加至每6 h一次。處方中一次劑量為1.8 g，嚴重超量;阿莫西林克拉維酸鉀為β-內酰胺類抗菌藥物，屬時間依賴型抗菌藥物，一天給藥一次，不符合藥物的藥動學［6］。超濃度:尤其是利巴韋林等藥物。患者，男，2歲，臨床診斷:上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉溶液100 mL，利巴韋林0.2 g，ivgtt，qd。分析:說明書規定利巴韋林終濃度為1 mg·mL-1，超濃度使用不良反應增加，特別是對心臟毒性增加。

2.3.4.5 聯合用藥不適宜 ①同類抗菌藥物重復使用，作用機制相同，產生拮抗作用。患者，男，23歲，臨床診斷:上呼吸道感染。處方:0.9%氯化鈉溶液250 mL，5% 葡萄糖溶液 250 mL，ivgtt，qd+阿洛西林3.0，ivgtt，qd;青霉素 G 800 萬 U，利巴韋林 0.5 g。分析:青霉素與阿洛西林同屬β-內酰胺類藥物，作用機制是作用于青霉素結合蛋白，抑制細胞壁的合成，激活細菌自溶酶溶解而產生抗菌作用。兩者合用療效并不增加，反而可能增加毒性［6］。②心血管類藥物不合理聯用。抽查的處方中存在同一處方中出現幾種降壓藥或利尿藥聯合長期使用的情況。如普萘洛爾、地高辛、復方降壓素、鹽酸貝那普利等聯用，或氫氯噻嗪、螺內酯、呋塞米等聯用，聯合用藥雖然可在短時間內加速降壓效果，但長期維持此種用法亦可以導致不良反應發生率增大，所以除非十分必需，并不主張如此用藥。③甲狀腺功能亢進(甲亢)患者心率加速時選擇不恰當的治療藥物，如常見的酒石酸美托洛爾片與丙硫氧嘧啶合用。臨床資料提示以上聯合用藥會出現遲發不良反應，因為甲亢時大多數患者口服酒石酸美托洛爾片后全身清除率升高，在加服丙硫氧嘧啶后甲狀腺功能轉為正常，這時如按原正常劑量用藥會使酒石酸美托洛爾片清除率下降而藥理作用增強，導致心率過緩。④多種非甾體類抗炎藥聯合使用。較常見的如:布洛芬緩釋膠囊口服0.3 g，tid，美洛昔康片口服7.5 mg，qd。此兩種藥物聯合應用并不能增強臨床療效，反而會增加胃腸道的不良反應。還有美洛昔康片7.5 mg口服，qd，復方氯唑沙宗片(商品名:魯南貝特片)0.25 g，tid，等。⑤消化系統藥物不合理使用。如碳酸鋁鎂片和多潘立酮片同時服用。前者為胃黏膜保護藥，需在胃中溶解后才能形成保護屏障，而多潘立酮片為胃動力藥，會促進前者自胃中排空，影響保護屏障形成。⑥多種復方制劑重復聯用。如枯草桿菌、腸球菌二聯活菌多維顆粒劑聯用。枯草桿菌、腸球菌二聯活菌多維顆粒劑本身就已經含有了復合維生素B片中的成分，如此聯用會造成不必要的重復用藥。⑦兩種或兩種以上抗菌藥不恰當聯用。典型病例:大環內酯類抗菌藥與青霉素聯用。因前者為抑菌型抗菌藥，后者為殺菌型抗菌藥，前者導致病原體進入休眠狀態，會明顯降低后者的藥效。

2.3.4.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 女，59歲，臨床診斷:慢性支氣管炎。處方:左氧氟沙星膠囊0.2 g，tid;氨茶堿片 0.1 g，tid;沙丁胺醇片 4.8 mg，tid;鋁碳酸鎂片1 g，tid。分析:慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規使用抗菌藥物。左氧氟沙星對茶堿的代謝影響較小，但說明書仍要求合用時應測定茶堿類血藥濃度和調整劑量。建議慎重配伍使用。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

3 討論

我院急門診抗菌藥的應用基本合理，但仍存在一些不合理用藥的現象，如抗菌藥物的應用指征不夠嚴格;醫生對藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動學、藥效特征、不良反應、病原菌的耐藥性了解不足。建議醫生在開具處方時，除考慮有效性外，還應重視適當、經濟、安全等因素，避免濫用，提高患者的用藥依從性和生活質量。此外，科室還需要加強對細菌耐藥性的監測，控制抗菌藥不規范使用，尤其是新型廣譜抗菌藥的濫用，盡量減緩細菌耐藥性的產生。制定培訓計劃，定期對醫務人員進行抗菌藥物合理應用的知識培訓;根據院內抗菌藥的分級管理制度，增加科室主任在規范住院醫師的抗菌藥處方行為中的作用。

我院的急門診處方基本合理，不合理處方出現的原因有以下幾點:一是一些醫生對藥物的基礎知識不甚了解，僅關心藥物臨床用途及藥效學方面的知識和信息，對藥物的藥理學及藥動學特性缺乏了解，尤其是對復方制劑不熟悉;二是藥房調劑窗口的調劑員業務素質不夠，不能夠很好地審方;三是利益的驅使讓不合理用藥泛濫。故醫師對某些藥物的適應證、用法用量、不良反應、注意事項等知識掌握不足，合理用藥意識有待加強。藥師也應加強對處方審核及與醫師的溝通，加強藥學服務，以促進處方用藥水平提高，保障患者用藥安全有效。此外，每月需開展處方點評，對不合理用藥處方進行公示;加強藥師素質培訓，全面提升藥學服務專業知識含量。編撰相關藥學刊物，及時介紹國家相關的用藥法規，宣傳合理用藥知識。臨床醫生和臨床藥師加強在用藥方面的溝通，真正發揮各自的專業優勢，保障患者臨床的合理用藥。

［1］ 楊玲英.處方點評制度的實踐與體會［J］.西北藥學雜志，2008，23(4):245.

［2］ 朱家勤，江警予，毛德莉.門診處方點評及用藥分析［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28(14):1121.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.16版.北京:人民衛生出版社，2007:52，358.

［4］ 金有豫.中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:440.

［5］ 楊娜，武孔云，梁光義，等.栓劑的研究進展［J］.貴陽學院學報:自然科學版，2007，2(4):45-49.

［6］ 金有豫.藥理學［M］.5版.北京:人民軍醫出版社，2010:312.