6%羥乙基淀粉130/0.4對老年食管癌手術患者腎功能的影響

蘇鵬，何曉峰，姚穎

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腎內科，武漢430030;2.江漢大學附屬醫院麻醉科，430015)

6%羥乙基淀粉130/0.4是目前臨床新型中分子羥乙基淀粉。因相對分子質量范圍窄，取代級低(0.4)，具有代謝率高、擴容效果好、在組織中蓄積量小的特點，廣泛用于圍術期和危重患者的液體治療［1］。食管癌是我國老年人常見的消化道惡性腫瘤之一，手術切除是現有治療手段中的首選方法。由于食管癌手術創面大，手術時間長，術中出血多，且老年人各器官功能減退，循環儲備功能下降，對術前禁食禁水及術中出血的耐受力較差。若術中血流動力學不穩定，則圍手術期可能出現急性腎損傷，增加了死亡率和治療費用［2］。老年患者在食管癌手術中應用6%羥乙基淀粉130/0.4行急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)有利于維持血流動力學的穩定，但其對腎功能是否有影響尚無定論。筆者分析了54例老年食管癌手術患者AHH前后腎功能的變化，旨在探討6%羥乙基淀粉130/0.4在老年食管癌患者圍手術期應用的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2008年7月～2011年1月擇期行食管癌手術的老年患者54例。其中男32例，女22例。年齡60～79歲，平均66歲。美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，體質量47～83 kg。無高血壓、糖尿病、心肺疾病、肝腎疾病史。近期未使用利尿藥、糖皮質激素、非甾體抗炎藥及抗凝藥物。術前肝腎功能、血小板、凝血功能檢查均正常，血紅蛋白＞110 g·L-1。將54例患者隨機分為治療組和對照組各27例。治療組男17例，女10例，年齡(69±8)歲，體質量(64±17)kg，手術時間(231±53)min;對照組男15例，女12例，年齡(67±9)歲，體質量(69±21)kg，手術時間(240±49)min。兩組性別組成、體質量、年齡、手術時間等差異無統計學意義。

1.2 麻醉和AHH方法 術前常規禁食禁水。術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg和地西泮10 mg。患者入室后面罩吸氧，開放靜脈后輸入乳酸鈉林格液6～8 mL·kg-1，以補充術前禁食禁飲喪失的體液。平穩后全身麻醉誘導，麻醉誘導均采用咪達唑侖0.1 mg·kg-1、芬太尼 3 ～ 5 μg· kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、維庫溴銨0.1 mg·kg-1，分別靜脈注射。氣管插管后機械通氣。麻醉維持均用微量泵持續輸注異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，間斷吸入0.5% ～1.0%異氟醚，術中按需追加維庫溴銨和芬太尼。行鎖骨下靜脈穿刺置管供血液稀釋和監測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，行足背動脈穿刺置管供采血和直接監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，留置導尿管記錄尿量。

在麻醉誘導前15 min開始行AHH。治療組輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶，德國費森尤斯卡比股份有限公司，注冊證號:BH20040263);對照組輸注乳酸鈉林格注射液，劑量均為15 mL·kg-1，30 min內輸完。術中如血壓較基礎血壓升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入低濃度異氟醚。血壓降低幅度超過基礎血壓20%或收縮壓＜90 mmHg時，使用少量麻黃素提升血壓，避免急性循環負荷過重或血壓波動。心率(heart rate，HR)＜60次·min-1時給予阿托品靜脈注射。以等量晶體液和膠體液補充術中出血和尿液及創面水分的蒸發量，估計術中失血量超過總血容量20%時輸入全血或濃縮紅細胞。

1.3 觀察指標 用美國GE公司Marquette Eagle23000多功能生命體征監護儀連續監測心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創動脈壓、HR及血氧飽和度(saturation of arterial blood oxygen，SaO2)，監測MAP、CVP。并于 AHH 前(t1)、AHH 完成時(t2)、AHH完成后2 h(t3)、AHH完成后4 h(t4)、術后24 h(t5)采集靜脈血，檢測血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(uric acid，UA)和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin-C，Cys-C)。

2 結果

2.1 術中一般情況 治療組4例患者術中各輸濃縮紅細胞400 mL，對照組9例各400 mL，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組使用麻黃堿5例，對照組11例，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組使用阿托品6例，對照組5例，差異無統計學意義。治療組平均術中尿量(107±29)mL·h-1，對照組(94±21)mL·h-1，差異無統計學意義。

2.2 兩組血流動力學指標變化 兩組患者SaO2均保持95% ～100%。兩組間各時點HR和MAP比較差異無統計學意義。組內比較，各時間點HR和MAP差異無統計學意義。兩組患者CVP均在t2、t3和t4時間點較t1和t5時間點明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組t2、t3和t4時間點CVP較對照組升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組腎功能指標變化 兩組Cr、BUN和UA在各時間點組間和組內比較均差異無統計學意義。兩組患者Cys-C在t5時間點均較 t1、t2、t3和 t4時間點升高，治療組t5時點較對照組高，差異有統計學意義(P＜0.01)，兩組t2、t3和t4時點比較，組間差異無統計學意義。見表2。

3 討論

AHH是臨床上常用的進行血液保護、減少異體輸血的重要措施。它不同于簡單的預擴容，而是術中亦能保持血容量呈超容狀態。這種方法不僅可改善麻醉造成的血容量相對不足的狀態，增加心排血量，維持循環的穩定。同時，由于血液稀釋后黏稠度降低，心排血量增加和外周血管阻力降低，可改善微循環，增加組織灌注，故可避免組織器官低氧的發生;且由于血液得到稀釋，故手術出血時紅細胞的丟失減少，大大提高了機體對失血的耐受性，避免了不必要的異體血輸注，且對生理功能基本無影響［3］。羥乙基淀粉作為重要的人工膠體溶液，從20世紀70年代起被廣泛應用于臨床進行容量替代治療。6% 羥乙基淀粉130/0.4屬于第3代羥乙基淀粉制劑，具有下列特點:①對血流動力學改善作用優于容量治療的“金標準”清蛋白;②具有抗炎作用;③對凝血功能的影響仍存在爭議，但合理應用可以避免不良影響;④對腎功能有改善作用，但也有不同觀點;⑤毛細血管的封閉效應［4］。6%羥乙基淀粉130/0.4于2004年在國內上市，廣泛用于容量替代治療，并證實其具有良好的安全性［5］。高齡食管癌的患者多已屬中晚期，手術范圍廣、創傷大，出血量和體液丟失量均較大，手術風險大。且老年患者機體功能均有不同程度的退化，儲備能力和代償能力明顯下降，手術耐受性差。當血流動力學改變、水電解質紊亂或感染時，腎功能可急劇減退。因此，AHH應用于老年食管癌患者手術是合適和可行的。

表1 兩組血流動力學指標變化Tab．1 Changes of hemodynamic index of 2 groups ±s

表1 兩組血流動力學指標變化Tab．1 Changes of hemodynamic index of 2 groups ±s

與本組 t1、t5比較，*1P＜0.05;與對照組同時點比較，*2P＜0.05Compared with the same group at t1、t5time points，*1P＜0.05;Compared with the control group at the same point，*2P＜0.05

組別與時間例數HR/(次·min-1)MAP CVP mmHg治療組27 t1 76.4±11.2 84.2±16.4 4.6±1.1 t2 80.0±13.5 80.3±13.4 10.4±1.5*1*2 t3 85.6±16.1 83.5±15.8 10.7±2.4*1*2 t4 81.9±12.4 88.2±13.5 9.3±1.4*1*2 t5 77.9±12.7 79.9±14.2 5.7±1.4對照組 27 t1 79.0±14.4 79.8±15.0 5.1±1.4 t2 76.2±15.5 82.3±14.6 8.2±2.3*1 t3 83.4±14.1 77.2±17.4 7.7±1.2*1 t4 86.4±17.9 85.6±15.2 7.5±1.8*1 t582.3±14.5 83.7±17.4 4.0±2.1

本研究中治療組和對照組患者術中血流動力學保持平穩，各時間點HR和MAP比較差異無統計學意義。組內比較，各時間點HR和MAP差異亦無統計學意義。但對照組術中輸血和使用麻黃堿的例數明顯高于治療組，顯示6%羥乙基淀粉130/0.4良好的容量擴充作用，可維持全麻誘導后循環的穩定，減少血管收縮藥的應用和異體輸血的需要。兩組患者CVP均在AHH完成時、AHH完成2 h后和AHH完成4 h后較AHH前和術后24 h明顯升高，差異有統計學意義。表明CVP隨輸液量增加逐漸升高，但均在正常范圍內，手術過程未發現肺水腫及低氧血癥表現。表明在控制速度和輸液量的前提下實施AHH，老年人可安全耐受。

6%羥乙基淀粉130/0.4對腎功能的影響目前尚存在爭論。JOHANNES等［6］的實驗表明，6%羥乙基淀粉130/0.4對腎功能有益。6%羥乙基淀粉130/0.4可使腎臟皮質微循環的氧分壓和腎髓質微循環的氧分壓增加，相對于增加了腎臟皮質和腎髓質的血流;而乳酸林格液則使腎臟皮質微循環的氧分壓降低，腎髓質微循環的氧分壓不變，相當于增加了氧的消耗。這種優勢使之更適合臨床治療嚴重休克。但也有負面的研究結果證明6%羥乙基淀粉130/0.4對腎功能有損害。BOLDT等［7］研究老年患者心臟手術中使用6%羥乙基淀粉130/0.4與明膠作為擴容液或預沖液，結果表明2種液體對腎功能均有損傷。Cr、BUN、UA是監測腎功能的常用指標，但其用于判斷急性腎功能異常的敏感性較低。目前已有更敏感的指標用于對腎功能的評價。Cys-C是一種小分子蛋白質，在所有組織中產生速率是恒定的，能自由地通過腎小球基底膜，而且在近端腎小管幾乎全部被重吸收和分解代謝。它的濃度只受腎小球濾過率的影響，而不受年齡、性別、飲食、炎癥和肝臟疾病等因素的影響，是一個內源性腎小球濾過率的指標。有文獻報道Cys-C在評價腎功能中，有更高的敏感性和特異性，可能代替Cr應用于臨床。本研究結果顯示，兩組患者圍手術期的Cr、BUN、UA均在正常范圍內，且組內及組間比較均差異無統計學意義。證實AHH能通過保護和改善腎臟灌注并維持一定的尿量來維護腎功能。2組患者Cys-C在術后24 h均較術前和術中升高，但組間差異無統計學意義。提示圍手術期麻醉、手術創傷、失血等刺激對腎功能可能有一定的影響，而腎功能變化與輸入6%羥乙基淀粉130/0.4溶液無直接關系。

表2 兩組腎功能指標變化Tab．2 Changes of renal function of 2 groups ±s

表2 兩組腎功能指標變化Tab．2 Changes of renal function of 2 groups ±s

與同組 t1、t2、t3、t4時間點比較，*1P＜0.05Compared with the same group at t1、t2、t3、t4time points，*1P＜0.05

組別與時間 例數Cr/(μmol·L-1)BUN/(mmol·L-1)UA/(μmol·L-1)Cys-C/(mg·L-1)治療組27 t1 66.2±13.7 6.2±2.1 322.1±94.4 0.73±0.21 t2 72.3±18.7 6.0±1.7 346.2±103.2 0.77±0.25 t3 66.4±16.9 5.9±1.5 376.1±120.0 0.69±0.19 t4 69.8±19.0 6.6±2.4 349.4±118.5 0.70±0.22 t5 65.9±18.1 6.2±1.9 355.9±98.8 1.04±0.37*1對照組 27 t1 67.9±14.4 5.9±1.7 341.7±102.2 0.84±0.30 t2 69.5±17.3 6.3±2.0 355.9±99.3 0.80±0.29 t3 68.5±15.9 6.4±1.8 369.7±106.2 0.76±0.22 t4 71.2±20.1 6.7±1.9 324.4±122.1 0.74±0.26 t5 69.2±14.4 6.5±1.8 376.5±104.6 0.15±0.39*1

本組研究表明，術前腎功能檢查正常的老年食管癌患者術中輸注適量6%羥乙基淀粉130/0.4對腎功能無明顯影響，可安全用于圍手術期的AHH治療。但對術前有腎臟基礎疾病和已出現腎功能不全的老年患者未做研究，有待進一步探討，應謹慎使用，密切監測腎功能的變化。

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