杭州市蕭山區第一人民醫院心內科住院患者抗高血壓藥應用情況分析*

沈利君，周建設，孔毅，何敏，張小影

(杭州市蕭山區第一人民醫院藥劑科，310012)

高血壓是最常見的心血管疾病，可導致心、腦血管以及腎臟病變，是危害人類健康的主要疾病之一。我國目前高血壓患者已達1.8億人，患病率達10%～20%。據世界衛生組織(World Health Organization，WHO)預測，2020年非感染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將居首位［1-2］。高血壓病程長，臨床應用的降壓藥品種多、數量大。為了解我院心內科抗高血壓藥使用情況，為臨床醫師安全、有效、經濟地使用抗高血壓藥提供參考，筆者對我院心內科300例住院高血壓患者使用的抗高血壓藥進行調查分析。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機抽取2009年我院心血管內科應用抗高血壓藥的300份出院病歷。其中男168例(56.0%)，女132例(44.0%)，年齡27～91歲，平均72歲，60歲以上患者260例(86.7%)。由于老年人血管彈性降低，血管內膜增厚，常伴有動脈粥樣硬化，同時腎臟排鈉能力降低，所以老年患者占較高比例。患者住院時間5～39 d。

1.2 評價方法 采用金額排序法、限定日劑量(defined daily dose，DDD)排序法及藥物利用指數(drug utilization index，DUI)指標進行統計分析。DDD是指達到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學》第16版、《MCDEX藥物臨床信息參考》(2006年版)規定的日劑量為標準，部分DDD值參照藥品說明書確定。用藥頻度(DDDs)=總用藥量/該藥的DDD值;日均費用(DDDc)=該藥總費用/該藥DDDs;DUI=DDDs/實際用藥天數，DUI≤1.0為用藥合理。

2 結果

2.1 并發癥 此次調查的心內科住院患者300例中，無并發癥 20例(6.67%)，有并發癥 280例(93.33%)。我院心內科高血壓患者的并發癥及構成比見表1。

2.2 抗高血壓藥使用情況 我院心內科用藥共涉及8類高血壓藥23個品種，其中鈣離子通道阻滯藥(calcium channel blockers，CCB)、血管緊張肽轉化酶抑制藥(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)各5種，血管緊張肽Ⅱ受體阻斷藥(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、利尿藥各4種，β 受體阻斷藥(β receptor blocking drug，β-B)2 種，αβ 受體阻斷藥(αβ receptor blocking drug，αβ-B)、中樞降壓藥、復方制劑各1種。以上各類抗高血壓藥出現的例次和使用金額見表2。由表2可見，用藥例次居前5位的是利尿藥、CCB、ACEI、ARB 和 β-B。

2.3 抗高血壓藥的銷售金額、DDDs、DDDc及DUI各抗高血壓藥的銷售金額、DDD、DDDs、DDDc及DUI見表3。由表3可見，DDDs與金額排序并不一致，說明用藥頻度與銷售金額沒有直接關系，銷售額高低并不能完全反映臨床用藥特點。

表2 抗高血壓藥使用例次和使用金額

表3 抗高血壓藥的銷售金額、DDD、DDDs、DDDc及DUI

2.4 聯合用藥 我院心內科住院患者以聯合用藥為主，主要為二聯、三聯用藥(75.3%)，見表4。

2.5 不良反應 此次調查的300例服用抗高血壓藥的病歷，其中26例出現不良反應，多數比較輕微，可以耐受并繼續接受治療。其中利尿藥引起的低鉀血癥12例，是由于患者并發嚴重心力衰竭，加大利尿藥劑量引起的，服用氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥。硝苯地平控釋片引起的顏面潮紅和踝部水腫4例，其中2例因無法耐受換用其他抗高血壓藥。ACEI引起的干咳8例，其中2例因不能耐受而換用ARB。美托洛爾片引起的乏力2例，換用比索洛爾片，因美托洛爾脂溶性相對較大，較易通過血腦屏障引起。

3 討論

本次調查的高血壓患者以老年患者為主，其中93.33%有并發癥，絕大部分醫師選用抗高血壓藥時，綜合考慮患者的并發癥，采用了個體化用藥，用藥較合理。其中，高血壓并發缺血性心臟病(臨床表現為急性或慢性心功能不全、冠心病、心肌梗死等)最多，多數選擇AECI或ARB降壓，并在水鈉潴留糾正后加用小劑量β-B，有逆轉心室重構、保護心臟作用，如血壓仍未控制，再聯合應用另一種降壓藥如CCB。54例并發糖尿病的患者首選AECI或ARB，對腎臟有保護作用，降低微血管和大血管并發癥的發生率，且均未選用可引起糖代謝異常的噻嗪類利尿降壓藥。

表4 單獨用藥和聯合用藥統計

藥品DDDs值越高，說明該藥的使用量越大，使用頻率越高。將金額排序法、限定日劑量排序法與DUI值指標進行綜合分析，能更全面地了解臨床用藥合理與否。WHO國際高血壓學會的高血壓病治療指南明確指出，利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β-B 是目前常用的 5類抗高血壓藥。由表2，3可知，我院住院患者應用抗高血壓藥共8 類23 種，以利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β-B為主，這與WHO國際高血壓學會的高血壓病治療指南一致，也符合我國《高血壓防治指南》(2005年版)選藥原則。不論是用藥頻度還是消耗金額排序第1位均是CCB類，說明該類藥物在我院作為治療高血壓的一線藥。同時，由于劑型的改進，從1日服用3次的普通片劑，到1日服用1次的緩釋或控釋制劑，以及長效制劑(如氨氯地平)的開發，不僅使血藥濃度在24 h內處于相對穩定狀態，也有效提高了患者的服藥依從性，盡管價格相對較高，但臨床應用較多。而短效CCB盡管價格相對低廉，但能引起血壓明顯波動、增加心律失常和死亡率，且容易形成劑量依賴性，故對一些短效CCB的用量已大幅度減少，我院心內科已基本不用短效制劑。ACEI用藥例次較多，此類藥物不僅可以降低血壓，還可以減輕左心室肥厚、抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血、改善心肌梗死后的心功能，而且不影響糖代謝、腎血流動力學，具有保護腎功能、逆轉腎損害的獨特作用。ARB對高血壓、動脈粥樣硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病具有顯著的治療意義，本次調查中使用頻率也較高，用于不能耐受ACEI引起干咳的患者。β-B主要為合并用藥，β-B具有保護心臟作用，可減少心血管事件的發生，與ACEI或ARB合用具有協同作用，故臨床上應用比較廣泛，一般宜從小劑量開始服用，且心力衰竭患者要在體液潴留糾正后才開始服用。

利尿藥是惟一能充分控制心力衰竭患者體液潴留的藥物，是心力衰竭標準治療中必不可少的組成部分，袢利尿藥(如呋塞米)應作為首選，噻嗪類僅適用于輕度體液潴留和腎功能正常的心力衰竭患者，以上兩類為排鉀利尿藥，需同時口服保鉀利尿藥(如螺內酯)。本次統計的利尿藥用藥頻度為急性心力衰竭時的用量，故用藥例次和用藥頻度偏大，在心力衰竭糾正后利尿藥逐漸減量至維持劑量或停用。

DUI值用來衡量藥物使用劑量的相對合理性，DUI≤1.0，說明該藥物使用劑量≤DDD，使用合理;DUI＞1.0，則該藥物使用劑量＞DDD，有濫用的可能［3］。我院心內科使用的抗高血壓藥DUI基本接近1或小于1，用藥較合理，DUI＜1的主要有 ACEI和 β-B，這是因為該兩類藥作為糾正心力衰竭用藥時，劑量宜從小開始，逐漸加大至耐受劑量，患者從住院期間開始服用，宜在門診復查時再逐漸調整至最大耐受劑量。

從表4可以看出，抗高血壓藥的用藥方式主要為單獨用藥、二聯、三聯用藥及四聯用藥，以二聯和三聯用藥為主，占總病例數的75.3%。單獨用藥主要為CCB、ACEI(或ARB)。以上藥物不僅是抗高血壓的一線藥物，而且是治療高血壓并發糖尿病首選藥物，療效肯定。由于高血壓患者大多數為老年患者，常并發糖尿病、高脂血癥、心絞痛、心肌梗死等疾病，一種藥物控制血壓不理想，且劑量過大易出現不良反應，故需聯合用藥。2007年《歐洲高血壓防治指南》推薦了幾種抗高血壓藥組合方案:ACEI/ARB和利尿藥、ACEI/ARB和二氫吡啶類CCB、二氫吡啶類CCB和β受體阻斷藥、二氫吡啶類CCB和利尿藥。二氫吡啶類CCB被該指南推薦為可與ACEI、ARB、β-B、利尿藥聯合的基礎藥物。《中國高血壓防治指南》(2005年版)推薦的組合除上面提到的4種外，還有利尿藥和β受體阻斷藥、α受體阻斷藥和β受體阻斷藥。ASCOT研究證實了以長效CCB類為初始用藥，必要時聯用ACEI/ARB的治療方案，在降壓和保護心血管方面有重要作用。CCB加ACEI/ARB是較好的聯合抗高血壓藥物治療方案，二類藥物均可擴張血管，降低外周阻力，ACEI可減少鈉潴留，鈍化冠狀動脈粥樣硬化和活化腎素-血管緊張肽系統(renin-angiotensin system，RAS)作用，二者對冠心病(coronary heart disease，CHD)危險因素呈中性或有益，已證明聯用可更有效減少蛋白尿，聯用可提高控制率、依從性及生活質量，適用于高血壓腎病、高血壓并發動脈粥樣硬化、高血壓并發糖尿病患者。CCB聯合利尿藥適用于單純收縮期高血壓和老年高血壓患者，CCB聯合β受體阻斷藥適用于高血壓并發CHD患者，兩類藥分別能夠抑制和激發RAS系統，中和彼此觸發的反饋調節。ACEI/ARB聯合β受體阻斷藥適用于高血壓并發心肌梗死、心力衰竭、高腎素型高血壓患者。我院聯合用藥以二聯和三聯為主，應用較多是2007年《歐洲高血壓防治指南》推薦的幾種組合，此結果與ASCOT研究及國內報道［4-7］一致，符合國內外高血壓防治指南中聯合用藥原則。此外，本次調查的300份病歷，不良反應發生率較低，且多數輕微，可以耐受并繼續接受治療。

上述分析表明，我院抗高血壓藥使用以利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β-B 為一線藥物，與 WHO 國際高血壓學會制訂的《高血壓病治療指南》和我國《高血壓防治指南》(2005年版)選藥原則一致。從用藥趨勢看，長效制劑因作用時間長、服用次數少、降壓平穩、患者依從性好、不良反應少等優點已逐漸取代相應品種的短效制劑。聯合用藥基本與2007年《歐洲高血壓防治指南》推薦的幾種組合一致。綜合本次調查結果，我院心內科住院患者抗高血壓藥的應用基本合理。

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