指尖再植早期高壓氧治療臨床體會

黎潤超 熊秉剛 黎明華

自1988年田萬成報道指尖離斷再植手術成活以來，隨著目前顯微外科手術的成熟與設備的更新進步，指尖離斷再植平面已達指甲1/2水平，很好地處理了創面覆蓋的問題[1]。臨床應用表明，由于斷指離斷伴有不同程度的血管、神經或肌腱損傷，術后的靜脈微循環重建和改善往往會直接影響到指尖再植手術的成功率和功能康復。為進一步增強指尖離斷再植手術的治療效果，我院自2009年以來對施行指尖離斷再植術患者采取了早期高壓氧（HBO）輔助療法，再植指體微循環得到理想改善，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取指甲1/4～1/3以遠指尖微型組織塊再植患者65例（70指），其中男50例，女15例，平均年齡（36.5±3.6）歲；完全離斷61指，不完全離斷9指。致傷原因包括碾壓傷32指，切割傷、電鋸傷38指；受傷時間0.5h～10h，熱缺血時間平均2.0h。

1.2 方法

本組病例于高倍顯微鏡下徹底清創后，分別吻合指動脈、指腹靜脈行指尖再植術，酌情重建生理性或非生理性血液循環。所選病例術后均接受常規“三抗”治療，隨即將65例患者分為常規治療組（30例32指）與高壓氧治療組（35例38指）。①常規治療組：肌肉注射罌粟堿30mg、妥拉蘇林25mg，1次/6h；靜滴500ml低分子右旋糖酐，2次/d；口服阿司匹林0.5g，3次/d。②高壓氧治療組：術后常規應用上述抗凝解痙藥物，附加高壓氧（HBO）治療。空氣加壓艙加壓30min，壓力2.5ATA，面罩吸混合氧（97% O2）60min，中間休息10min，后30min減壓出倉，2次/d，10次為1個療程；1個療程后改為1次/d，共2個療程。

1.3 觀察指標與療效判定標準

采用顯微鏡觀察2組患者指尖再植末梢微循環指標，并擬定療效判定標準如下：①痊愈：血管危象消失，斷指全部成活；②顯效：血管危象顯著改善，斷指部分成活；③無效：血管危象進一步明顯，再植斷指未成活。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表明數據差異有統計學意義。

2 結果

經術后治療，高壓氧治療組36指（94.73%）痊愈，療效明顯優于常規組25指（78.13%），痊愈率比較存在顯著差異（P＜0.01）。且高壓氧治療組痊愈再植指尖的甲襞微循環得到有效恢復，毛細血管管袢清晰度、數目增加，長度恢復至2～5cm，血管外滲出明顯降低。其中，毛細血管周圍狀態、甲襞微循環整體恢復指標均顯著優于常規組（P＜0.01）。見表1、表2。

表1 兩組指尖再植治療效果比較

3 討論

指尖是手指的特殊部位，指尖離斷再植術的適應證范疇主要包括：患者關注患指的外形及功能恢復；指尖離斷橫截面相對整齊，微型組織塊體積較小，無明顯破損或皮下疲斑[2]。盡管顯微外科技術的發展促使指尖再植成活率不斷提高，但由于指尖再植術靜脈修復困難，加之缺血時間較長的斷指術后往往會發生微循環障礙，由此產生的血管危象與動、靜脈栓塞相區別的是，因熱缺血時間較長造成的指尖再植術后血管危象，屬于組織細胞內血氧供給不足產生的特殊病理變化，靜脈回流初步恢復后，組織細胞內的缺氧狀態難以達到立即糾正或改善的目標，需經歷一定的過程才能達到重建靜脈回流的目的[3]。如因此造成微循環障礙而不及時治療，輕者導致再植指尖出現功能障礙，重者可導致指尖再植失敗，再植指體壞死。

由此，多數學者在斷指（指尖）再植術研究中主張早期應用高壓氧治療（HBO），因為HBO的作用機制表現為：高壓條件人呼吸純氧、混合氧時，其血漿、組織液中物理溶解氧量和血氧張力均會隨壓力的增高增長20倍左右，使氧的彌散距離得到明顯增強，使再植指尖微組織細胞塊的乏氧狀態得到緩解和改善，進而促進細胞有氧代謝的恢復，加速三磷酸腺苷的合成釋放，使微血管壁細胞的通透性得到改善，以防止指尖離斷組織細胞的變性壞死[4]。從本組病例的臨床療效來看，高壓氧治療組治愈率達到94.73%（36/38），再植指尖甲襞微循環指標改善程度也明顯優于對照組，毛細血管網的再生速度明顯快于常規組，整體積分為（4.22±0.61），均顯著優于常規組（P＜0.01）。由此證明，高壓混合氧中的CO2在平衡高壓純氧對血管形成的收縮反應的同時，配合常規抗凝解痙治療，可加速微血管擴張，使損傷局部的毛細血管網得到較快恢復，促進側支循環的建立、開放，進而達到改善再植指尖微循環的治療目標。此外，據林忠豪、Korompilias AV等報道，微波加高壓氧輔助治療斷指再植術在有效發揮微波的非熱效應，經電磁場作用激活組織能量，殺滅創面組織細菌和病毒，可配合HBO治療解除血管平滑肌痙攣[5]。在臨床實踐中，我們可對此進一步加以探討。

綜上所述，指尖再植早期高壓氧治療可有效改善再植指體微循環，使創口組織缺氧或血運不佳的再植指體的乏氧狀態得到有效改善，減少組織壞死，是指尖再植術后可靠的康復治療手段。

[1]潘希貴,田萬成,管同勛,等.中劑量肝素療法在指尖離斷中的應用[J].實用手外科雜志,2003,19(15):17-19.

[2]李春來,路加群.艾灸治療斷指再植術后血管危象33例臨床觀察[J].當代醫學,2010,16(34):138.

[3]田萬成,潘希貴,盧全中.指尖離斷分型與再植[J].中華創傷骨科雜志,2000,11(2):197-199.

[4]梁英.影響斷指再植患者早期功能鍛煉依從性的因素及護理[J].護理學報,2009,16(1A):59.

[5]夏洪志.高壓氧對家兔肝臟缺血再灌注損傷的保護作用[J].中國普通外科雜志,2003,12(3):209-211.