預防性食管靜脈曲張套扎治療的臨床研究

徐正磊 張茹 葉麗娟 張海洋

食道靜脈破裂出血是肝硬化患者死亡率居高不下的主要原因之一，也是肝硬化的常見病和危重并發癥之一[1]。隨著內鏡設備和醫療水平的不斷提高,食道靜脈曲張套扎療法(Endoscopic Variceal Ligatio n,EVL)已成為治療食管靜脈破裂出血的有效方法，其具有療效好、減少出血及降低再出血發生率、提高生存率等特點,是臨床手術首選方法?，F將我科2005年1月～2010年12月應用胃鏡預防性套扎治療食道靜脈曲張的情況報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2010年12月我科收治經胃鏡提示重度食道靜脈曲張但未發生過上消化道出血患者206例,其中，男性158例,女性48例,年齡32歲～78歲,平均年齡（53.4±6.3）歲。按患者或患者家屬自愿接受或不接受預防性套扎治療分為觀察組與對照組,用2003年中華醫學會消化內鏡學分會制定的胃食管靜脈曲張程度分級標準進行分級[2]，分成A、B、C三組進行比較觀察; 接受預防性套扎患者126例,其Child-pug h A級58例,B級48例,C級20例;不接受預防性套扎治療患者80例,其Child-pugh A級40例,B級26例,C級14例。

1.2 方法

1.2.1 器械：采用Olympus 公司生產的胃鏡,圈套器MAJ-339。

1.2.2 方法 常規胃鏡檢查患者靜脈曲張的分布、形態，觀察表面是否有潰瘍、糜爛等，確定結扎部位，退鏡后安裝結扎器再進鏡。調整胃鏡對準曲張靜脈，沖洗鏡面，將靜脈負壓吸引成為直徑9mm小球形，按順時針方向轉動套扎器上的旋柄360°，在尼龍絲線的拉動下，套扎器上的硅膠圈迅速脫出而扎住靜脈的根部，套扎的靜脈呈紫色球狀物，套扎成功。觀察無出血后行第2點套扎，套扎順序是從食管下端呈螺旋式自下而上逐一套扎，先套扎最粗的有紅色征的，然后套扎較細的靜脈。結扎完后，將胃鏡前端的套扎器卸下，再謹慎進鏡至胃底觀察黏液湖的顏色，確認無出血、滲血后退鏡至外套管前端連外套管一起退出，術畢[3]。

1.2.3 療效判定

（1）顯效: 曲張靜脈完全消失;（2）有效: 曲張靜脈條數減少50%以上，曲張靜脈明顯塌陷，變細、變短;（3）無效: 曲張靜脈無改變。

2 結果

兩年內未發生食道曲張靜脈破裂出血為有效, 以上顯效和有效相加合計為有效,計算有效率。兩年內預防性套扎組126例患者110例未發生上消化道出血,有效率為87.3%,16例食道曲張靜脈破裂出血,出血發生率12.7%,死亡3例,死亡率2.3%,未套扎組80例患者28例未發生上消化道出血,有效率為35%,52例食道曲張靜脈破裂出血,出血發生率65%,死亡23例,死亡率28.8%。兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組患者兩年內出血、死亡情況 (例)

3 討論

食道靜脈曲張破裂出血(esophageal varicea bleeding,EVB)是肝硬化失代償期常見并發癥，是消化道出血死亡率最高的一種疾病。近年來內鏡介入治療食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)療效顯著，已經成為重要的治療手段。特別是內鏡下套扎法,曲張靜脈消失快,很少出現并發癥,對肝功能無損害,手術技術相對容易掌握,再出血率低,安全有效，簡單易行，是EV的首選治療方法[4]。預防性套扎治療可以有效預防或延長肝硬化重度食道靜脈曲張患者首次出血發生的時間,使患者的生存質量得以改善, 提高生存率[5]。

EVL是指對食管下段的曲張靜脈進行逐個結扎,使靜脈缺血狹窄、閉塞,從而增加靜脈周圍纖維覆蓋,使曲張靜脈消失而止血,阻斷胃左靜脈、奇靜脈、腔靜脈等側支,使肝血流量增加, 從而達到控制和預防EV的目的。EV手術成功的關鍵是每個結扎點均需飽滿，也就是說吸引曲張靜脈充滿內鏡前端的結扎器非常重要，否則容易引起橡皮圈過早脫落，導致術后近期致命大出血[6]。所以在持續吸引的同時進行“密集結扎”，以提高曲張靜脈消失率。

本研究結果顯示，經預防性套扎治療后患者3個月內出血發生率和病死率分別是13.5(17/126)、2.3%(3/126),3個月內無1例死亡,Child-pugh C級患者經預防性套扎治療有6例患者生存2年以上,而未行預防性套扎治療組無1例生存超過1年。研究表明，預防性套扎是治療重度食道靜脈曲張可行的治療手段,對于肝功能差的患者意義尤為重大,能夠延長患者生存時間,降低死亡率。

[1]周國良.內鏡下食管靜脈曲張硬化套扎聯合藥物治療32例臨床觀察[J].當代醫學,2010,16(14):99-100.

[2]中華醫學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案(2003年)[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(3):149-151.

[3]胡進明,李丁有,包政權,等.食管靜脈曲張套扎術臨床療效觀察[J].青海醫藥雜志,2008,38(6):31-32.

[4]楊占鳳,施玉湘,王允野,等.食管靜脈曲張破裂出血患者套扎術、硬化劑、藥物治療方法比較[J].肝臟,2004,9(2):138-139..

[5]楊占鳳,趙群,王曉燕,等.食管靜脈曲張套扎術前后門靜脈血流的研究[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(3):184-185.

[6]劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學[M].北京:人民衛生出版社,2002：34.