數字化醫院臨床路徑信息系統的設計與展示

孫川 石志成 王立 廖勇彬 陳能太 林海燕

我國醫院信息系統發展的大環境已經形成，各級政府高度重視、社會變革強力推動、信息化建設十五規劃，醫院信息化人才隊伍逐步形成，醫院信息系統的應用基本取得成功。

我院的數字化醫院建設近年取得較大成績，“信息化醫院的開發和建設”獲得省科技成果獎，在一體化設計實現系統集成和信息共享、電子病歷、全院PACS、成本核算與績效管理等方面進行了成功嘗試，有獨創之處。為我國數字化醫院建設探索出一條低投入、高可用性、高集成性、高效率的新途徑，經濟、社會和管理效益良好，其建設模式有特色，應用效果達到國內領先水平，并成為衛生部二十家數字化試點醫院之一。

近年臨床路徑作為一種新的醫療管理模式[1-2]在國內得到逐步推廣,但目前國內臨床路徑的開展和應用并不廣泛,僅僅處于試點階段。分析其主要原因,一是臨床路徑文本目前尚不能代替病歷資料，手工填寫造成造成臨床醫生護士工作量增多,增加負擔，醫護人員容易產生對抗情緒。二是臨床路徑中每一個病人、每一個流程的變異分析和效果評估等工作,靠手工統計,實際上無法實現，難于對臨床路徑的實施效果進行跟蹤管理和持續改善。因此,如何建立一套臨床路徑信息系統[3],克服和解決上述問題是推行臨床路徑的關鍵之一。

1 臨床路徑信息系統的設計

1.1 設計目標

為了實現臨床路徑的數字化操作與管理，提高臨床醫務人員、醫療質量管理人員和醫療信息統計人員的工作效率，減少不必要的重復勞動，方便工作，加速信息的記錄、查閱以及統計速度，并且與“數字化醫院”中的其它系統相配合共同實現無冗余的統一的信息管理。臨床路徑信息系統不同于醫院信息系統中的其他子系統，它不是一個獨立的子系統。臨床路徑貫穿于整個醫療過程，是由醫療團隊中的不同崗位的人員分步驟、有序地完成的。因此，臨床路徑信息系統是由嵌入醫院信息系統的多個功能構成的系統。這些功能共同完成如下目標：（1）臨床路徑標準的規劃、制定、調整和完善；（2）臨床路徑的執行與控制；（3）臨床路徑的差異與變異分析；（4）臨床路徑的評估；（5）利于臨床路徑持續改善、統計分析；（6）利于提高工作效率、減少工作量。

1.2 設計內容

1.2.1 住院診療流程分析

臨床路徑不同于常規醫療，它是經過標準化處理的常規醫療，通過對常規診療過程細化分析，以時間時程為橫軸，以診療過程為縱軸[4-5]。時間過程可以簡單分為入院第一天、第二天……；也可以分為入院、診斷、治療、療效評價出院5大階段；對術科類可以分為術前、術中、術后3大階段。診療過程可以分為入院、診斷、治療、療效評價、出院5個大過程，包括檢查、會診、查房、病例討論、護理、治療、檢查、膳食、宣教等等。根據時程的變化執行該時程內的標準診療類醫囑，在沒有發生變異的情況下，臨床科室和輔助科室如按照路徑標診療流程（根據病種事先定義好的流程）去按時執行，患者必然在經過標準住院日后按時出院。如果發生變異，便需要去總結分析變異原因，確定是否調整標準流程，持續改善該病種臨床路徑。每個時程執行完畢將對時程內患者的預期治療效果進行分析評估，達到預期治療效果將繼續下一時程執行路徑，未達到預期治療效果將退出該病種臨床路徑，轉入常規診療過程。

1.2.2 診療項目分析

將醫療工作性質分為醫囑與非醫囑兩大類；醫囑類分為藥療、檢查、檢驗、手術等子類；非醫囑類主要包括：醫療規章制度、病歷文書、路徑表格、宣教、心理咨詢等子類。

1.3 系統功能

臨床路徑支持與分析系統的功能結構見表1。主要包括：路徑定義與設置、路徑執行與控制及路徑統計與分析等4大功能。除實現路徑準入、退出、執行、添加項目等，還能簡便快捷地使用集中模板形成完整的臨床路徑病歷文書，一鍵式快速添加所有模板醫囑、手術申請模板，極大減輕醫生護士的工作，提高工作效率。同時通過數字化醫院的電子病歷保存路徑執行的各類記錄單和變異說明、費用及住院信息等指標方便快捷統計，以利于臨床路徑管理者進行研究分析，從而使臨床路徑實施取得良好效果和持續改進。

表1 臨床路徑支持與分析系統

2 臨床路徑信息系統的展示

2.1 臨床路徑的準入標準

簡單、方便的臨床路徑進入的方式，使得臨床路徑的引入非常簡便快捷。

2.2 臨床路徑的退出標準

嚴謹而便捷的臨床路徑退出方式，并列了常見的變異可選項，使得臨床路徑的退出能夠便于管理人員統計變異因素分析。

2.3 標準化診療流程的執行

2.4 電子化臨床路徑表格，減少紙張浪費與提高工作效率

2.5 臨床路徑病例常規病歷一鍵式建立，顯著提高工作效率與質量

2.6 一鍵式長期與臨時標準化醫囑的執行，顯著提高工作效率與質量

3 總結與展望

臨床路徑信息系統的實踐應用，不僅優化了病歷書寫的各個環節，提高了醫護人員的工作效率，而且該系統能夠實現臨床路徑的全流程工作需求與數字化醫院的電子病歷系統無縫銜接。我院在數字化醫院的建設上取得長足進展，在探索、實踐臨床路徑的基礎上，開發設計了臨床路徑信息系統，實現了臨床路徑的數字化，使得臨床路徑的實施和管理人員的工作效率得以極大提高。隨著我國衛生體制改革的不斷深化，醫院信息化的進展，數字化醫院建設的完善，臨床路徑信息系統應會得到不斷地完善提高，幫助臨床路徑的實施和推廣，促進醫院管理水平的提升，具有良好的應用前景[6]。

[1]龔棣.介紹一種新的醫療護理模式－臨床路徑[J].現代醫院管理,2004,12（4）:42－44.

[2]吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫科大學出版社,2002,8.

[3]董軍,李軍,周亞春，等.臨床路徑信息系統設計與應用[J].中國衛生信息管理雜志,2005,6（2）:85－89.

[4]Yue B,Weaver EM,Bradley EH,et al. A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(1):89-89.

[5]馬駿.臨床路徑備要[J].中國衛生質量管理,2005,12（1）:2-3.

[6]劉書占.軍隊醫院信息系統的安全維護[J].當代醫學,2011,17(24）:30-30.