單用托烷司瓊對硬膜外麻醉下子宮全切術患者圍術期惡心、嘔吐的影響

繆永輝

目前，子宮切除術行硬膜外阻滯仍為不少醫院特別是基層醫院的麻醉選擇方案。由于硬膜外麻醉后交感神經被阻滯，導致迷走神經張力的相對增高，同時由于子宮全切術的手術操作，特別是探查動作刺激腹膜以及腹內器官的機械感受器，更易導致術中和術后惡心、嘔吐發生[1]。術中患者惡心、嘔吐會腹肌肌張力增高、腸管鼓出，影響手術操作以及術中的麻醉管理；而術后惡心、嘔吐則可能導致誤吸、傷口破裂，水、電解質紊亂以及酸堿平衡失調，從而影響預后[2]。托烷司瓊（tropisetron）是一種高選擇性5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥，藥效作用強而持久，廣泛用于各種原因引起的惡心、嘔吐[3]。故本研究觀察單用托烷司瓊在不同時間給藥對硬膜外麻醉下子宮全切術患者術中、術后惡心、嘔吐發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇擇期連續硬膜外麻醉下行子宮全切手術（子宮肌瘤、子宮內膜癌、宮頸癌等）患者120例，40～70歲、ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為四組（每組30例）：①對照組（control組）;②切皮前用藥組（A組）;③切皮前和縫皮后聯合用藥組（B組）;④縫皮后用藥組（C組）。

1.2 試驗方法

所有患者圍術期常規監測無創血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。均采用連續硬膜外麻醉，囑患者左側臥位行兩點法穿刺（穿刺點分別為T12～L1，L3～4），向頭端置管，局麻藥采用0.75%羅哌卡因注射液，根據患者身高、體重及病情以及術中情況間斷給藥，控制麻醉平面在T6以下。A組于硬膜外麻醉成功后靜脈注射托烷司瓊5mg；B組于穿刺成功后切皮前靜注托烷司瓊2.5mg，縫皮后靜注托烷司瓊2.5mg；C組于縫皮后靜注托烷司瓊5mg；Control 組不給予托烷司瓊。每組均不給予其他抗惡心、嘔吐藥。

1.3 觀察指標

本研究主要觀察子宮切除術患者術中和術后24h內惡心、嘔吐的發生情況，統計其發生率，并評估其惡心、嘔吐嚴重程度。按照國際標準，嘔吐按照其發生次數來表達；惡心按照視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)表示其嚴重程度，共10分：本研究按上述標準依次將惡心嘔吐分為四級：①無惡心嘔吐；②輕度惡心嘔吐：輕度惡心(0～3分)，不伴嘔吐；③中度惡心嘔吐：中度惡心(3～7分)；不伴嘔吐；④重度惡心嘔吐：重度惡心(＞7分)，伴有嘔吐2次以及以上。同時觀察有無藥物不良反應發生。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術前一般資料

四組患者年齡、體重、身高、麻醉時間、手術時間等方面的差異性均無顯著統計學意義。（P＞0.05）。見表1。

2.2 術中惡心、嘔吐發生情況

Control組與A組患者術中惡心及嘔吐發生率分別為50.00%、36.33%。與Control組比較，A組術中惡心及嘔吐發生程度明顯改善，差異具有顯著意義（P＜0.05）。其中Control組發生重度惡心嘔吐2例。見表2。

表1 四組術前一般臨床資料

表2 對照組與A組術中患者惡心嘔吐發生情況[n(%)]

2.3 術后24h內惡心、嘔吐發生情況

四個組（Control、A、B、C組）患者術后惡心及嘔吐發生率分別為63.33%、50.00%、23.33%和43.33%。與Control組比較，A、B、C組術后惡心及嘔吐程度顯著改善（P＜0.05）。與A、C組比較，B組術后24h 惡心及嘔吐發生情況進一步改善，差異具有顯著意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組術后24h內患者惡心嘔吐發生情況[n(%)]

2.4 藥物不良反應 本研究中，四個組患者均未出現過度鎮靜或錐體外系反應。

3 討論

惡心嘔吐為圍術期常見并發癥，婦科手術中的發生率相對較高。導致圍術期惡心嘔吐的原因很多，可能與患者的個體因素、精神因素、麻醉藥物以及麻醉方式、手術方式與時間甚至術者的操作熟練程度、疼痛等因素有關，目前的研究多認為與5-HT3受體關系密切[4]。而5-HT3受體主要分布于中樞神經系統，激活后引起神經興奮效應。在各種刺激因素的作用下，興奮胃腸迷走神經致使腸粘膜嗜鉻細胞的5-HT3大量釋放，或通過興奮化學感受器，從而激活傳入神經的5-HT3受體，興奮嘔吐中樞引起嘔吐反應。

托烷司瓊為高選擇性、特異性5-HT3受體拮抗藥，兼有中樞性和外周性雙重鎮吐作用[5]，能抑制5-HT3受體引起的迷走神經興奮所致的嘔吐反射，減少對延髓嘔吐中樞的刺激從而產生強效止吐作用[6]。托烷司瓊的化學結構與5-HT3極其相似，幾乎不與其他受體結合，所以副作用很少[7-8]。

本研究顯示，對照組患者術中惡心嘔吐的發生率達到50%，其中重度惡心嘔吐的患者就2例。客觀上反映硬膜外腔阻滯在抑制內臟牽拉方面的先天性不足。以往臨床會給予氟哌啶醇或恩丹西酮對癥治療，但療效不是很理想，后來的系列研究發現有頭暈、嗜睡、椎體外系等并發癥[9]。本研究應用新型中樞鎮吐藥托烷司瓊，分別于不同時間點靜脈給予用于惡心、嘔吐的預防，均取得了一定療效；未用藥組患者的術中和術后惡心、嘔吐發生率及強度明顯高于其他組。托烷司瓊的成年人臨床常用劑量為5mg，血漿消除半衰期為7.5h，作用時間18～24h[10]，故本研究中術前靜注5mg托烷司瓊有效地抑制了術中惡心嘔吐的發生；雖然術后24h抗惡心、嘔吐效果欠佳，但患者惡心、嘔吐程度有所下降，惡心程度在中度以上和出現嘔吐的患者減少。而本試驗中術后的惡心、嘔吐多發生于手術后24h內，故單用托烷司瓊還是顯著地減低了術后惡心嘔吐的發生率。采用切皮前靜注托烷司瓊2.5mg，縫皮后再靜注2.5mg，對術后預防惡心、嘔吐的效果最為滿意，推測托烷司瓊分別兩次給藥所產生的預防和鞏固效應起到有效的效果[11]。

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