異丙酚-瑞芬太尼復合Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸骨折手術中的應用

王保華 王其春 姚 宇

(長春中醫藥大學附屬醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

老年股骨頸骨折患者機體組織器官功能發生衰老性退變，多伴有慢性基礎性疾病，重要臟器儲備功能減退，對麻醉手術耐受力和適應力差〔1〕，因而有必要探求一種更為安全有效的麻醉方法。第三代雙管喉罩在國內已有效地應用于各種手術，但能否安全地用于老年患者股骨頸骨折手術，尤其是側臥位手術，文獻報道較少〔2，3〕。本研究通過觀察通氣效果、并發癥的發生情況以及對患者血流動力學的影響，探討Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸手術中應用的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅡ～Ⅳ級，擬行股骨頸骨折手術的患者30例，男18例，女12例，年齡65～82歲，體重46～82 kg;其中人工股骨頭置換術18例，全髖關節置換術12例，體位皆為側臥位，其中左側位14例，右側位16例，預計手術時間≤2.5 h。術前合并冠心病13例，糖尿病4例，心肌缺血12例。排除標準:合并嚴重肺功能障礙、胃食管反流癥、吸入麻醉藥和異丙酚過敏及上呼吸道解剖畸形的患者。所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，均不予麻醉前用藥。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈，給予長托寧0.5 mg，連接監護儀，常規監測血壓(BP)、心率(HR)、心電、脈搏血氧飽和度(SpO2)、氣道壓(P)及呼氣末二氧化碳分壓。喉罩選用新加坡產Supreme一次性雙管喉罩，型號選擇:30～50 kg，3號;50～70 kg，4號;70～100 kg，5號。置入前認真檢查喉罩，用注射器從抽氣管輕輕抽氣使其保持真空狀態，用K-Y膠潤滑通氣罩背部。麻醉誘導:靜脈給予咪達唑侖 0.05 mg/kg、以靶濃度4 ng/ml TCI泵點瑞芬太尼，2 min后靜推異丙酚1.5～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，同時面罩吸氧輔助呼吸，待下頜松弛后置入喉罩，接麻醉呼吸機。參數調整:潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率 10 ～12 次/min，吸呼比 1∶2，氧流量1 L/min。麻醉維持:持續泵入丙泊酚 50～100μg·kg－1·min－1、瑞芬太尼 0.2 ～0.25 μg·kg－1·min-1，間斷少量給予肌松劑，術畢前10 min停止注射靜脈麻醉藥，待患者保護性反射恢復，能根據醫生要求張口或睜眼時，拔除喉罩。

1.3 觀察指標 記錄誘導前(T0)、誘導后5 min(T1)、插入喉罩后即刻(T2)、誘導后15 min(T3)、拔喉罩前(T4)、拔喉罩后即刻(T5)患者的MAP、HR及SPO2，并記錄喉罩置入時間、氣道壓峰值、胃內進氣情況、有無嗆咳、拔出時有無血跡及術后24 h咽喉痛等情況。

1.4 統計學處理 以SPSS13.0統計軟件，計量資料組間比較采用方差分析和SNK法對樣本各時點進行兩兩比較，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者的一般情況及不良反應 30例患者全部完成試驗，置入時間中位數為 8.9 s，術中氣道壓峰值(12.51±2.41)cmH2O，胃內進氣比例為3%。喉罩拔出前無嗆咳發生，拔出后喉罩有13.3%的患者有血跡，術后24 h隨訪，咽痛發生率為10%。

2.2 圍術期血流動力學變化情況 見表1。誘導后5 min及喉罩置入時平均動脈壓(MAP)與誘導前相比差異顯著(P＜0.05)，其余各時點無差異。HR與SPO2在各時點均無差異(P ＞0.05)。

表1 圍術期血流動力學變化情況(x±s)

3 討論

老年股骨頸骨折手術常選用椎管內麻醉，但擺體位時由于劇烈的疼痛，往往給患者和麻醉帶來不便。而傳統的全麻氣管插管術中和術后的并發癥較多且幾乎無一例外的發生循環系統波動。氣管插管過程是一種強烈的刺激可導致血流動力學的巨大變化，而老年人多存在心血管代償功能減弱，血壓劇烈波動將加重心臟負擔，易導致心肌缺血缺氧、心律紊亂及心腦血管意外。與傳統的氣管插管相比，喉罩的使用循環更加穩定，并發癥更少，已成共識。第三代喉罩，因其改進了套囊并增加了引流管，所以能更好地進行正壓通氣〔4〕，同時大大降低了胃脹、反流和誤吸的發生〔5〕。本文結果來看，全部患者均一次性置入喉罩，無1例發生嗆咳和喉痙攣，與文獻報道一致〔6〕。翻身后有3例因位置改變通氣效果有所變化，表現為氣道阻力加大，咽喉部可聽到輕微的漏氣聲音，但CO2方波正常，氣道壓仍在20 cmH2O內，SPO2無變化，叩診和觀察未見胃內進氣，稍微調整喉罩位置后改善。1例因位置改變通氣效果不滿意，胃內進氣，重新置入喉罩并下胃管后改善。因麻醉維持和誘導采用可控性好，循環穩定的瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注，加上喉罩獨特的優勢，整個圍術期血液動力學穩定，除誘導后5 min MAP較誘導前有所降低外，各時間點MAP、HR及SPO2較誘導前均無明顯變化。總之，異丙酚-瑞芬太尼復合Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸骨折的側位手術中，循環穩定，密閉性好、通氣效果滿意，并發癥少，值得推廣使用，但尚需注意:①盡管理論上喉罩的置入可以不用肌松劑，但誘導及術中適當應用肌松劑可使喉罩置入更容易，通氣效果更滿意。②有研究認為側臥位手術，可在患者翻身后置入喉罩。但此時氣道控制和喉罩置入相對較困難，因而不建議使用。③翻身后需認真檢查通氣情況并適當調整喉罩位置，保證通氣滿意，否則需要重新置入。④一般胃管可以不插，如果需要，要選擇小號并涂抹潤滑劑，否則難以插入。⑤本文觀察到，誘導后MAP較誘導前有所下降，考慮可能是液體量相對不足，誘導藥量稍偏大、偏快導致，適當調整應可避免。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:1451.

2 Brimacombe J，Diprose T，Lim Y，et al.Proseal exchange using a gum elastic bougie in the lateral body person〔J〕.Anaesthsia，2003;58(11):1133-4.

3 張 銘，李勇帥，崔 劍，等.側臥位病人硬膜外改全麻應用喉罩2例報道〔J〕.第三軍醫大學學報，2002;24(3):325-7.

4 蔡 君，黑子清，池信錦，等.ProSeal喉罩在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005;21(4):454-7.

5 Evans NR，Gardner SV，Janes MF.Proseal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx〔J〕.Br JAnaesth，2002;88(5):584-7.

6 Miller DM，Light D.Laboratory and clinic comparisons of the streamlined liner of the pharynx(SLIPA)with the laryngeal mask airway〔J〕.Anaesthesia，2003;58(1):136-42.