直腸癌Dixon術后局部復發相關因素分析

鄭曉川 梁乃超 王軍生 張桂清

(承德市豐寧滿族自治縣醫院外一科，河北 豐寧 068350)

研究報道，直腸癌根治性手術后的局部復發率在10% ～30%左右〔1〕。直腸癌經腹直腸切除吻合術(Dixon術)術后局部復發率雖然不高，但其病死率高達80% ～90%，成為直腸癌術后主要致死原因。隨著患者對生活質量要求的提高以及國內對直腸癌手術技術的改進，直腸下段癌包括距肛門3～4 cm腫瘤也盡可能實現Dixon，由此而產生的術后局部、尤其是吻合口復發的發生率相對增多。在局部復發的病例中，只有22%～47%可以再次手術，改行不保留肛門的腹會陰聯合切除術(Miles術)，但再次手術后的5年生存率僅10%，全部復發的病例再次治愈的機會僅3% ～5%，預后極差，嚴重影響了治療效果〔2〕。因此，如何在保證療效的前提下行保肛手術，降低Dixon術后局部復發率具有重要的臨床意義。關于手術操作可能引起的脫落于腸腔、腹腔中的癌細胞是否為直腸癌術后局部復發的危險因素的臨床研究未見報道。本文對術后局部復發可能的危險因素進行統計分析，并特別對術中腸腔、腹腔沖洗液中的腫瘤細胞進行定量分析，探索直腸癌行Dixon術后局部復發的可能相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年9月至2007年9月于我院住院治療的直腸癌患者100例，男68例，女32例，年齡49～65歲。腫瘤Dukes分期:A期20例，B期46例，C期34例。病理學類型:中低度惡性44例，高度惡性56例。腫瘤遠切緣＜3 cm 18例，＞3 cm 82例。腫瘤距肛門距離4～6 cm 55例，＞6 cm 45例。入組標準:(1)行直腸癌Dixon術患者;(2)年齡＜75歲;(3)無其他腫瘤病史或合并心、肺、腎、腦血管等臟器嚴重疾病;(4)無遠處轉移。

1.2 方法 所有入組患者均行規范直腸癌Dixon術。(1)手術操作時脫落于腸管和腹腔的腫瘤細胞檢查:完全游離腸管，遠端下閉合器(鉗)，經肛門用500～1 000 ml生理鹽水反復沖洗遠端腸管后收集沖洗液;切除標本后，用500～1 000 ml生理鹽水對腹腔進行沖洗收集沖洗液。1 500 r/min離心后收集細胞，用熒光染料(碘化吡啶)染色后對細胞的DNA含量進行分析，根據DNA非整倍體細胞峰等參數對腸腔、腹腔內沖洗液行腫瘤細胞的定性檢查和定量分析。(2)術后根據病理分期進行規范的放、化療等輔助治療，并隨訪2年，了解局部復發情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.0統計軟件采用χ2檢驗。

2 結果

100例患者經2年期隨訪，術后局部復發8例，其中吻合口處6例，會陰部1例，盆腔1例，并由病理結果得到證實。復發時間3～23個月，平均17.3個月。見表1。

表1 100例直腸癌患者術后復發的相關因素分析

3 討論

國內外已有不少關于直腸癌術后局部復發率和相關危險因素的研究報道。Hansen等〔3〕對4 504名直腸癌術后患者進行前瞻性群組研究，結果顯示局部復發率為12.8%，術后復發患者5年總生存率僅為14.9%。Jorgren等〔4〕對4 157名直腸癌術后患者進行回顧性研究，結果顯示局部復發率為8%，認為術中穿孔可增加術后復發率，術前放療和術中灌洗可降低復發率。Dresen等〔5〕從病理學角度進行回歸分析，結果提示淋巴管侵犯、黏膜外靜脈侵犯、環周切緣陽性、累及漿膜、腫瘤低分化為復發率增高風險因素。國內學者回顧性分析研究提示腫瘤家族史、血CEA水平、癌性穿孔、腫瘤分化程度、脈管侵襲和環周切緣是中下段直腸癌根治性切除術后局部復發的重要因素〔6，7〕。

直腸癌Dixon術后盆腔與吻合口復發率高達17.2%～66.6%〔8〕，主要原因是淋巴結清掃不徹底，遠側腸管切除不夠、癌細胞殘留、腸腔內殘留的癌細胞種植于盆腔與吻合口等。本研究中的8例局部復發患者，其中有6例復發部位在吻合口，顯示Dixon術后局部復發以吻合口復發為主，與文獻報道相符。

國內有多數學者研究發現，病期晚、分化差的低分化腺癌多具有很強的向間質及周圍浸潤的能力，易造成淋巴結轉移，且壁內逆向浸潤的距離相對較遠，是術后局部復發的重要因素。有文獻報道，直腸癌術后局部復發與其病理類型、Dukes分期有密切聯系。本組研究發現，Dukes A、B、C三期的局部復發率及腫瘤病理中低度和高度惡性的局部復發率差異有統計學意義。顯示腫瘤的惡性程度越高、病期越晚，越易產生局部復發，并與文獻相符〔9〕。

在直腸中、下段癌保肛手術中，如果遠側腸管切除過長，常會導致吻合困難和并發癥增多;而如果切除太短，癌細胞殘留將會導致復發。本組資料中腫瘤遠切緣長度＞3 cm者復發率與＜3 cm者的復發率相比有顯著性差異(P＜0.05)，說明遠切緣長度不夠可導致術后局部復發。

距肛門4～6 cm處為盆腔及會陰部操作交界處，其位置較深，顯露不理想，術中容易分破腸壁導致腫瘤細胞脫落種植和(或)癌旁組織清掃不徹底致腫瘤殘余，從而引起高復發率;而距肛門＞6 cm者在盆腔顯露較好，操作簡單，因此清掃較為徹底，復發率低。本組研究中腫瘤距肛門4～6 cm的患者復發率與距離＞6 cm的復發率4.4%，相比具有統計學意義(P＜0.05)。

本研究運用流式細胞儀對直腸癌術中脫落的癌細胞進行定性與定量檢測，并統計分析脫落的癌細胞與局部復發率的關系。研究結果發現，在腸腔中未檢出脫落腫瘤細胞的有87例，僅有1例局部復發，而檢出有脫落的腫瘤細胞的13例患者中有7例產生局部復發，二者有顯著性差異。在腹腔中檢出脫落腫瘤細胞的患者有12例，其中有7例產生局部復發，且細胞數高于10個/ml的2例患者均發現了局部復發;而未檢出的88例患者中只有1例復發，其復發率遠遠低于檢出者。此結果為手術操作引起腫瘤細胞脫落是否會導致局部復發提供了可靠的臨床證據，也為如何提高直腸癌手術療效提供了理論依據。

1 姜海平，蘇澤軒.直腸癌外科治療的現狀與展望〔J〕.廣東醫學，2005;26(3):289-90.

2 陳小平，李 圓.直腸癌術后局部復發的治療〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2008;12(5):40-2.

3 Hansen MH，Balteskard L，Drum LM.Locally recurrent rectal cancer in Norway〔J〕.Br J Surg，2009;96(10):1176-82.

4 Jorgren F，Johansson R，Damber L，et al.Risk factors of rectal cancer local recurrence:population-based survey and validation of the swedish rectal cancer registry〔J〕.Colorectal Dis，2009;34(4):27.

5 Dresen RC，Peters EE，Rutten HJ，et al.Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histopathological factors〔J〕.Eur J Surg Oncol，2009;35(10):1071-7.

6 吳澤宇，姚 遠，萬 進.中下段直腸癌局部復發危險因素臨床病理學研究〔J〕.中國實用外科雜志，2008;28(2):133-5.

7 黃文河，莊業忠，黃棉生，等.低位直腸癌保肛術與腹會陰聯合切除術后生存和復發多因素分析〔J〕.中國實用外科雜志，2006;26(11):847-9.

8 莫善兢.大腸癌〔M〕.上海:科技文獻出版社，1986:151.

9 Sagar PM，Pemberton JH.Surgical management of locally recurrent rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1996;83(3):293.