亞臨床甲減對老年高血壓患者頸動脈粥樣硬化的影響

張曦元 趙獻明

(南寧市第一人民醫院內分泌科，廣西 南寧 530022)

臨床研究表明亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)患病率隨年齡增長而增高，在老年人中發病率較高，臨床表現不典型，易被忽略或誤診，能夠引起動脈粥樣硬化、血脂異常及心功能不全等不良事件〔1〕。高血壓合并亞臨床甲減對于動脈硬化的發病、惡化具有加速、相乘效果。超聲測量頸動脈內膜中層厚度(IMT)是評估頸動脈粥樣硬化的無創性指標。本文對老年高血壓患者通過頸動脈超聲評價動脈粥樣硬化情況，探討與亞臨床甲減的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月至2010年12月本院干部病房及心內科病房住院老年患者128例。男68例，女60例，平均年齡(70.69±10.13)歲。診斷標準參照2005年《中國高血壓防治指南》及2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》。入選對象分為三組:高血壓合并亞甲減組45例，男21例，女24例，平均年齡(71.35±8.68)歲;老年單純高血壓組43例，男21例，女22例，平均年齡(70.85±9.49)歲;血壓正常對照組40例，男24例，女16例，平均年齡(71.21±10.25)歲。三組患者血壓控制正常，排除吸煙、糖尿病、繼發性高血壓、2級以上心力衰竭、肝臟及血液系統疾病、急性感染、腎功能不全、惡性腫瘤、臨床甲狀腺功能減退或亢進者及正在服用影響甲狀腺功能相關藥物及降脂藥物等病例。所有患者均進行動態血壓、頸動脈內膜中層厚度(IMT)、FT3、FT4、s-TSH、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、BMI測定。

1.2 方法 頸動脈超聲檢查采用Phylips HD-11型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻L12-5及IU22探頭，受檢患者取去枕仰臥位，自頸動脈起始處縱向及橫向掃查，依次觀察雙側頸總動脈(CCA)、頸動脈分叉處(BIF)近端1 cm、頸內動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)等部位，測量內膜中層厚度(IMT)。動脈內膜增厚及硬化斑塊的判定標準:以IMT≥0.9 mm作為頸動脈內膜增厚指標，血管縱行掃描及橫斷面掃描時，均可見該位置存在突入管腔的回聲結構，局部IMT≥1.5 mm〔2〕為斑塊形成。血脂、hs-CRP檢測使用SIMENS門冬氨酸氨基轉移酶測定試劑盒，FT3、FT4、s-TSH檢測使用山東濰坊三維生物工程集團有限公司出品的甲狀腺功能放射免疫分析試劑盒。采用Meditech ABPM-04動態血壓監護儀，取其24 h平均血壓。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS11.0統計學軟件包進行統計學處理，計量資料以x±s形式表示，多組間變量的比較用單因素方差分析，各組s-TSH、頸動脈超聲指標等對比采用χ2檢驗，IMT相關因素分析采用直線回歸分析。

2 結果

2.1 三組患者基本資料比較 高血壓組、高血壓合并亞甲減組和正常對照組一般資料顯示，各組間年齡、FT3、FT4、HDL-C無統計學差異。高血壓合并亞甲減組血壓低于高血壓組但無統計學差異，高血壓組和高血壓合并亞甲減組血壓(包括SBP、DBP)顯著高于正常對照組。三組間BMI、TG、TCH、LDL-C、hs-CRP、IMT、s-TSH有顯著差異，高血壓合并亞甲減組、高血壓組、正常對照組呈依次下降。見表1。

2.2 三組頸動脈IMT與各指標的關系 以頸動脈IMT為自變量，以年齡、血脂、s-TSH、hs-CRP為應變量進行直線回歸分析，結果顯示IMT與s-TSH、血脂、hs-CRP呈正相關。見表2。

表1 高血壓組、高血壓合并亞甲減組和正常對照組基本臨床資料比較(x±s)

表2 IMT與HOMA-IR、BMI、FBG相關關系

3 討論

亞臨床甲減和高血壓都是常見的老年人易患疾病，能導致多個靶器官的損害，外周動脈粥樣硬化是二者的重要靶器官損害之一。頸動脈IMT是目前監測頸動脈粥樣硬化的客觀指標，它不僅反映頸動脈局部粥樣硬化的進展，也通常被視為反映全身動脈硬化的一個早期指標。超聲檢查高血壓患者頸動脈內中膜增厚及斑塊形成的發生率明顯高于正常人，且頸動脈內膜增厚及斑塊形成與缺血性腦卒中、心肌梗死等多種疾病的發生相關。在健康人和高血壓患者中，頸動脈粥樣硬化的發生率隨年齡的增長而逐漸升高，因此老年高血壓患者作為動脈粥樣硬化的高危人群更應受到足夠的關注〔3〕。本研究結果顯示，在剔除吸煙、肥胖等因素影響后，高血壓組頸動脈IMT值顯著高于正常對照組，證實了老年高血壓患者存在血管壁異常和血管壁肥厚。研究證實〔4〕，高血壓存在內皮細胞功能障礙，是內皮損傷的始動因素之一，表現為內皮依賴性血管舒張功能減弱或(和)收縮功能增強，并且是高血壓的病理生理學基礎。有文獻報道高血壓患者SOD水平及活力降低，內皮依賴性舒張功能受損〔5〕，提示氧化應激因素參與了高血壓頸動脈斑塊的病理生理過程。而高血壓發展過程中最重要的病理改變為心血管重構，血管和靶器官的重構導致血管平滑肌細胞肥大，血管外膜的膠原顯著增多，內膜增厚，粥樣斑塊形成〔6〕。

本研究同時發現，高血壓合并亞甲減組CCA的IMT顯著高于高血壓組和正常對照組，證明高s-TSH進一步加重血管內皮功能障礙，高血壓合并亞甲減患者存在更嚴重的血管內皮細胞功能障礙。甲狀腺功能減退癥是以甲狀腺激素水平低于正常且促甲狀腺激素水平升高為表現;而亞臨床甲減僅有s-TSH升高，FT3、FT4在正常范圍內。據一項對25 000例亞臨床甲減患者的臨床研究發現，亞臨床甲減有輕度甲狀腺功能低下的臨床癥狀如皮膚干燥、記憶力減退、思維遲鈍、肌無力或痙攣、易疲勞、畏寒、眼或脛骨前水腫、便秘、聲音嘶啞等〔7〕。亞臨床甲減與高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病一樣，與內皮功能障礙、動脈粥樣硬化、心肌梗死有關，被認為是動脈粥樣硬化(AS)和心肌梗死的獨立危險因素〔8〕。心血管系統是甲狀腺激素的主要靶器官，研究發現亞臨床甲減患者的CA IMT比甲狀腺功能正常組明顯增加，認為亞臨床甲減病人存在早期頸動脈壁的改變;CA IMT與s-TSH、LDL-C呈正相關，s-TSH≥10 mIU/L的亞臨床甲減組CA IMT增加更明顯，而s-TSH＜10 mIU/L的亞臨床甲減組CA IMT高于正常對照組〔9〕。亞臨床甲減加速AS進程的機制可能是人血管平滑肌細胞中存在甲狀腺激素的靶點，甲狀腺激素的缺乏影響了血管內皮功能，內皮源性一氧化氮生成減少，導致了內皮依賴性血管舒張功能障礙，頸動脈內膜厚度增厚;另外，持續的亞臨床甲狀腺功能異常患者存在血脂代謝紊亂，亞臨床甲減通過影響血脂代謝、炎癥反應、凝血劑纖溶系統等引起并加速 AS〔10，11〕。

進一步對L-T4治療后亞臨床甲減患者血脂譜影響的Meta分析〔12〕顯示，L-T4治療可以改善亞臨床甲減患者的TC、LDLC、ApoA、ApoB，其中一項研究顯示亞臨床甲減病人與正常對照組比較ApoA水平升高不明顯，但經L-T4替代治療后ApoA水平下降更明顯。國內有研究發現治療亞臨床甲減可以降低膽固醇水平，IMT明顯變薄，延緩其發展為動脈粥樣硬化性疾病〔13〕，其機制可能是在亞臨床甲減時脂蛋白酶(LPL)活性下降，TCH、TG清除率下降，而左旋甲狀腺素治療后其清除率上升。本研究顯示IMT與s-TSH、TCH、TG呈正相關，且與正常對照組比較有顯著差異，證實亞臨床甲減與動脈粥樣硬化的相關性。高血壓合并亞臨床甲減患者的頸動脈IMT增厚常與冠狀動脈血管受累同時存在，一定程度上代表了全身動脈粥樣硬化的情況，可作為早期反映全身動脈硬化的無創性指標〔11〕。在有動脈硬化風險的老年人群通過超聲測定IMT，并盡早進行甲狀腺功能篩查，能預測心腦血管事件的發生發展及程度，早期干預、積極治療，對防治心腦血管疾病具有重要意義。

1 中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能減退癥〔J〕.中華內科雜志，2007;46(11):967-71.

2 Tluboul PJ，Hennerici MG，Meairs S，et al.Mannheim carotid intimamedia thickness consensus(2004-2006).An update on behalf of the advisory board of the 3rd and 4th watching the risk symposium，13th and 15th European stroke conferences，Mannheim，Germany，2004，and Brussels，Belgium，2006〔J〕.Cerebrovasc Dis，2007;23(1):75-80.

3 李晶瑋，杜鳳和，徐秀英.老年高血壓患者頸動脈粥樣硬化與超敏C反應蛋白的關系〔J〕.首都醫科大學學報，2010;31(2):268-71.

4 王宗秋，毛擁軍.內皮型一氧化氮合酶和內皮素-2基因多態性與老年高血壓關系的研究〔J〕.中國老年學雜志，2010;29(17):2153-5.

5 藍家富，李天資，梁 燁，等.高血壓頸動脈斑塊陽性患者氧化應激功能變化〔J〕.山東醫藥，2010;50(33):43-4.

6 鄧次妮，沈潞華.螺內酯對自發性高血壓大鼠血管重構的作用〔J〕.華中科技大學學報(醫學版)，2010;39(4):510-4.

7 Canaris GJ，Manowitz NR，Mayor GM，et al.The color adothyroid disease prevalence study〔J〕.Arch Intern Med，2000;160(4):526-34.

8 滕衛平.開展亞臨床甲狀腺功能減退癥的臨床研究〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2004;20(2):93-5.

9 王曉軍，劉文星，徐麗梅，等.亞臨床甲狀腺功能減退患者血脂與頸動脈硬化的關系〔J〕.廣東醫學，2010;31(6):766-8.

10 徐珊玲，余葉蓉.老年亞臨床甲狀腺功能減退癥〔J〕.現代臨床醫學，2005;31(2):123-6.

11 劉長江，趙詠桔.亞臨床甲狀腺功能減退與動脈粥樣硬化〔J〕.中國實用內科雜志，2007;27(15):1223-4.

12 彭 麗，顧明君.甲狀腺素治療亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血脂譜影響的Meta分析〔J〕.第二軍醫大學學報，2007;28(5):519-23.

13 徐春榮，陳 剛，王 鋒.甲減患者甲狀腺激素治療前后頸動脈內膜厚度的變化〔J〕.天津醫藥，2007;35(2):153.