Vogt-小柳-原田病的隨訪研究

張銘連 常永業 石慧君 龐朝善 解世鵬 毛愛玲 王 浩

Vogt-小柳－原田病又稱Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）綜合征，是一種累及全身多系統的肉芽腫性炎性疾病，主要表現為雙眼反復發作的全葡萄膜炎、腦膜刺激征、聽力障礙、皮膚脫色素、毛發變白或脫落等。本病多見于黃種人，是我國葡萄膜炎中常見的一種類型，多數患者經早期大劑量及系統的糖皮質激素治療，可獲得良好的視力預后〔1，2〕。但本病容易反復發作，病程有長達數年甚至數十年者。我科近15年來共治療該病例191例，為了進一步了解該病的遠期療效及復發情況，我們對該病進行了隨訪調查，現將隨訪資料完整的63例患者情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例病例為1993年～2008年在我科住院且隨訪資料完整的VKH患者，其中男36例，女27例；發病年齡10～68歲，平均39.77歲；隨訪時間1.5～13年，平均4.72年。為比較中藥治療對VKH復發的影響，將上述63例患者作為治療組，并將同期在我院住院而未接受中藥治療的30例VKH患者作為對照組，對照組患者隨訪時間1.5～4年，平均2.5年，發病年齡20～56歲，平均40.1歲（表1）。2組病例的西藥治療方案是一致的。

表1 2組VKH患者發病年齡分布情況（例，%）

1.2 診斷標準

參照Vogt-小柳-原田病診斷標準（1999年美國洛杉磯修訂標準）〔3，4〕：（1）首次發生葡萄膜炎之前無眼球穿通傷及內眼手術史；（2）以下4個體征中至少有3個：①雙眼慢性虹膜睫狀體炎；②后部葡萄膜炎包括滲出性視網膜脫離、視乳頭充血或水腫、晚霞狀眼底改變；③神經系統的表現如耳鳴、頸項強直、顱神經或中樞神經異常或腦脊液淋巴細胞增多；④皮膚及毛發改變：脫發、毛發變白、皮膚脫色素斑等。（3）熒光素眼底血管造影提示早期后極部色素上皮熒光素滲漏，迅速擴大，彼此融合，造影晚期熒光素在視網膜下積存呈多湖狀外觀。2002年以前的病例參照上述標準進行篩選。

1.3 治療方法

1.3.1 伴有前節炎癥的治療：予氯霉素氫化考的松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液每日4～8次點眼，0.5%阿托品眼膏每日1～2次點眼。

1.3.2 激素及其他免疫抑制劑治療：按6 mg/（kg·d）靜點氫化考的松，每2～3天減少50 mg，減至150 mg時改為潑尼松40 mg每日早晨頓服，第1個月每15天減 5 mg，第 2、3個月每 1個月減5 mg，至20 mg時維持2個月，以后每1個月減5 mg，整個治療過程共8個月左右，在炎癥基本控制，激素減至口服量時門診定期復查。其中后部炎癥較重靜點激素無明顯減輕者加用2%利多卡因0.3 ml+地塞米松2.5 mg球后注射。若為復發患者，病情頑固，給予免疫抑制劑治療，常用雷公藤總甙片20 mg，或環磷酰胺片50 mg日3次口服。

1.3.3 中醫辨證施治：依據中醫辨病辨證相結合的方法分為3個證型。①肝膽濕熱型：多見于發病初期，結膜充血明顯，角膜后沉著物（++），房閃（+），伴口苦咽干、舌紅、苔黃膩、脈弦數。方用龍膽瀉肝湯。藥用柴胡 10 g，梔子 10 g，黃芩10 g，生地黃 12 g，車前子 10 g，澤瀉 10 g，木通 10 g，甘草 3 g，當歸 10 g，龍膽10 g。②熱郁傷津型：患病較久，兼見口干、口苦、舌質偏紅苔黃脈弦數。方用養陰清熱湯。藥用生地黃 30 g，石膏 30 g，金銀花 30 g，天花粉 10 g，知母10 g，蘆根 15 g，黃芩 10 g，荊芥 10 g，防風 10 g，枳殼10 g，龍膽10 g，甘草3 g。③陰虛內熱型：患病日久，處于恢復期，晚霞狀眼底。兼見五心煩熱，脈弦細數。方用知柏地黃湯。藥用知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，山藥 10 g，山萸肉 10 g，澤瀉 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g。加減：眼前節癥狀重，結膜充血明顯者可加用生石膏30 g，便秘者加用生大黃10 g，耳鳴甚者加用磁石10 g，石菖蒲10 g，頭痛者加白芷10 g，菊花15 g，陰虛重者加用玄參30 g，麥冬10 g。

1.4 對復發的評價

用藥后葡萄膜炎未再復發，或在治療初期（2～3月內）雖有炎癥反應復發，但以后未再復發者，即為葡萄膜炎完全控制無復發〔5〕；用藥后葡萄膜炎仍反復發作者為復發，其中本次發作控制后5個月后再次復發者計為2次復發。

1.5 統計學方法

使用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 隨訪VKH患者復發情況

隨訪的63例VKH患者總復發率為46.03%，隨訪時間越長復發率越高，5～10年的復發率高達47.62%，隨訪10年以上的7例，有6例復發，3年以內的復發率僅為31.82%（表2）。與同期隨訪的30例未用中藥治療的VKH患者（對照組）進行比較，應用中藥的復發率較未用中藥的低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表2 63例VKH患者的復發情況（例）

表3 2組VKH患者復發情況比較（例）

2.2 隨訪VKH患者視力情況

隨訪的63例患者，多數能恢復較好的視力，1.0以上的占62.7%，0.6以上者占82.5%（表4）。

2.3 隨訪VKH患者并發癥情況

VKH患者晚期影響視力的主要因素是眼部的并發癥，隨訪63例患者中伴眼部并發癥的共19眼，最常見的是并發性白內障和青光眼（表5）。

3 討論

Vogt-小柳－原田病是臨床上比較常見的一種特殊類型葡萄膜炎，往往因不能規范治療，導致炎癥反復發作，造成視力嚴重受損甚至失明。系統治療的患者復發率較低，但文獻報道中缺乏對本病的長期隨訪觀察。本研究中VKH患者3年、5年及5~10年的復發率分別為31.82%、46.15%和47.62%，隨著隨訪時間的延長，本病的復發率升高，這可能與病例的嚴重程度以及個體對激素的敏感性因素有關。白內障和青光眼是本病的主要并發癥，發生率為20%和9%（白內障發生率0%～41%，平均為20%；青光眼發生率1%～22%），但有文獻認為相當部分的青光眼是由于激素引起而非本病直接導致〔6-10〕。我們的結果也顯示并發性白內障及青光眼是本病主要的眼部并發癥，并且是晚期影響視力的主要原因。

表4 63例VKH患者視力情況

表5 63例VKH患者眼部并發癥的分布情況（共19眼）

中醫學認為Vogt-小柳-原田氏病屬于“瞳神緊小”、“瞳神干缺”的范疇，多由肝膽濕熱、熱郁傷津引起，病久耗傷陰津而致陰虛內熱。肝膽濕熱型者，感受濕熱之邪，郁于肝經，循肝經上擾清竅，煎熬神水、神膏，熏灼黃仁、視衣，致神水混濁，黃仁舒張失職，神光衰微。治宜清瀉肝膽濕熱，方用龍膽瀉肝湯。熱郁傷津型者，為患病日久，郁熱耗傷陰津，津液匱乏而見眼底滲出，治宜清熱生津，涼血散瘀，方用養陰清熱湯。陰虛內熱型者，久病及腎，傷及精血或素體陰虛火旺熏灼目竅，治宜滋陰清熱，方用知柏地黃湯。

我們對于應用中藥治療的63例病人的隨訪發現，復發的病例占46.03%，而對照組30例未接受中藥治療的VKH患者，雖然隨訪時間較治療組短暫，最長的僅有4年，但其70%的復發率相對于治療組3年以內的復發率31.83%而言，其復發率是明顯增高的，因而說明配合中藥治療可以降低本病的復發率。本組病例的視力情況也比較好，最終視力在0.6以上者占83%左右，1.0者占62.7%。

我們發現，早期接受足量激素沖擊治療而快速恢復正常視力患者的復發率明顯低于規范治療前應用激素量不足的患者；早期足量激素治療及應用散瞳藥物，可有效的控制病情，減少白內障及青光眼這2個主要并發癥的發生。而早期的失治誤治是導致繼發性青光眼發作，進而造成失明的最危險因素；縮短治療時間以及過快的減少激素用量是導致本病復發的高危因素。因此，我們應當正確地對待本病的治療：①對于早期診斷不清的患者應及早進行FFA檢查以明確診斷；②大劑量激素沖擊治療Vogt-小柳-原田氏病有良好的效果，必須堅持足量、全程、規律地使用，配合中醫辨證治療可以明顯提高療效，減輕激素的副作用，降低復發率。

我們在回顧病例時發現，大部分患者在潑尼松減量至20 mg時容易復發，故該劑量激素的維持時間較長。依據“中醫治未病”的思想，是否可以在潑尼松減至20 mg時應用1個月的中藥或免疫抑制劑以減少復發，尚需進行大樣本的系統觀察。

[1] 楊培增，李紹珍.葡萄膜炎[M].北京：人民衛生出版社，1998：311-334.

[2] Wang Fang，Peizeng Yang.Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome[J].Current Eye Research，2009，233（7）：517-523.

[3] Read RW，Holland GN，Rao NA，et al.Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease：Report of an international committee on nomenclature[J].Am J Ophthalmol，2001，131（5）：647-652.

[4] 楊培增，王 紅，周宏顏，等.Vogt-Koyanagi-Harada綜合征的臨床表現及診斷[J].中華眼科雜志，2002，38（12）：736-739.

[5] 楊培增，王 紅，周宏顏，等.Vogt-Koyanagi-Harada綜合征的治療[J].中華眼科雜志，2002，38（4）：196-199.

[6] 王 紅，楊培增，鐘華紅，等.Vogt-小柳-原田綜合征漏誤診分析[J].中國實用眼科雜志，2001，19（11）：839-841.

[7] 楊曉樺.中藥治療Vogt-小柳原田綜合征11例[J].北京中醫藥大學學報，2001，24（6）：75-76.

[8] 陳雪梅，歐杰雄，張雪芬，等.Vogt-Koyanagi-Harada綜合征的臨床特征及治療[J].廣東醫學，2004，25（7）：837-839.

[9] 黃海濤，黃明漢.中西結合治療重癥小柳-原田綜合征的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2005，13（4）：362-363.

[10]鮑麗玲，谷 威，于佳新，等.伏格特-小柳-原田治療[J].中國中醫眼科雜志，2004，14（1）：21-24.