中西醫結合治療視神經炎療效評價的系統分析

詹 敏 詹宇堅

急性視神經炎是常見可致盲的急重癥，若誤治或失治，視功能難以恢復。大劑量激素治療作為西醫主要的治療手段已被廣泛應用，但大劑量的激素容易產生痤瘡、骨質疏松、股骨頭壞死、水鈉潴留等副作用。中西醫結合治療視神經炎的臨床報道均顯示有較好的效果，認為能提高療效、縮短病程、改善視力及減少激素的副作用。

本研究采用Cochrane系統評價方法，收集近12年來國內發表的有關中醫及中西醫結合治療視神經炎的臨床研究文獻，評價其文獻質量，進行Meta分析，以分析中醫、中西醫結合治療視神經炎的診斷標準、干預措施，并評價中醫、中西醫結合治療視神經炎的療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照研究；以急性視盤炎、球后視神經炎患者做為研究對象；將中醫、中西醫結合治療與單純西藥治療進行比較，或比較2種中西醫結合方案的效果；以視力、視野、眼底變化、VEP等作為評價指標。排除非隨機對照的臨床研究。

1.2 文獻檢索及資料收集

檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和中國醫學數據庫（CHKD）中發表的文獻。用自由詞檢索，檢索策略為：①視神經炎；②視乳頭炎；③視盤炎；④中西醫結合；⑤中醫；⑥1或2或3；⑦4或5；⑧6或7。

1.3 納入研究的質量評價

質量評價表及工作手冊來源：廣州中醫藥大學DME中心賴世隆教授為首的“循證醫學方法研究”課題組的質量評價及資料提取表。按Cochrane Reviewer Handbook 4.0對隨機對照試驗的4條質量評價標準進行分析評價，將各研究按質量等級分為A、B、C三級：①評價研究的隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏、方法是否正確；③是否采用盲法；④有無失訪或退出。如有失訪或退出時，是否采用意向性分析（ITT）。如四條標準均完全滿足（正確），則該研究存在偏倚的可能性為最小（A級）；如其中任一條或多條質量評價標準僅為部分滿足（不清楚），則該研究存在相應偏倚的可能性為中等程度（B級）；如其中任一條或多條質量評價標準完全不滿足（未使用或不正確），則該研究存在相應偏倚的高度可能性（C級）〔1，2〕。

1.4 療效分析

Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 4.2.7進行。療效效應量采用OR值及其95%可信區間（CI）表示。

1.5 異質性分析

首先進行臨床異質性分析，將具有臨床同質性的研究分在同一亞組，并進行Meta分析。然后采用卡方檢驗，分析亞組內各研究結果的統計學異質性。如P＞0.1，表明不存在統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。如P＜0.1，表明存在統計學異質性，使用隨機效應模型進行Meta分析。

1.6 敏感性分析

比較包括所有研究在內的合并結果與剔除低質量研究后的合并結果。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

從CBM和CHKD共檢索出相關文獻85篇（不包括重復發表的文獻）。通過閱讀標題和摘要，共納入12個〔3-14〕隨機對照試驗（RCT）。各試驗的基線情況見表1。

2.2 納入研究的一般特征

2.2.1 研究設計：該12個RCT均采用平行隨機對照設計，研究地點均在中國。

2.2.2 觀察對象：12個RCT中病例包括門診及住院病人共637人；樣本例數為32～81例，平均53例；全部無中醫病、證的診斷標準；5個〔6-10〕對證候類型有描述，研究包括單個及多個證型的病例；僅2個〔9，11〕同時描述了納入及排除標準，2個〔3，4〕描述排除標準，其余8個無相關描述。

2.2.3 診斷標準：12個RCT中均未描述中醫診斷標準，僅 1 個〔9〕描述中醫辨證的標準，2 個〔9，11〕以眼科專著為西醫診斷標準，1個〔5〕以教材為標準，其余8個未描述任何診斷標準。

2.2.4 干預措施：12個RCT均使用中西醫結合的方法治療視神經炎，10個〔3-12〕為中醫藥辨證合并激素使用作為干預措施，2個為復方樟柳堿局部注射合并激素全身用藥作為干預措施；11個為干預措施與單用西醫治療方法進行對比， 其中 3個研究〔3，4，11〕使用甲潑尼龍作為對照，5個研究〔5-9〕使用地塞米松作為對照，2 個〔10，14〕單純使用潑尼松，1 個〔12〕對照組具體藥物不詳。1個〔13〕為2種中西醫結合治療方法進行對比。各研究的對照藥物用量均不一致。干預措施的穩定性：僅 3 個〔9，11，14〕能較好地控制藥量與療程，3 個〔3，4，12〕僅控制療程但藥量控制不良，其余 6 個穩定性差，藥量及療程均未控制。4個RCT采用中藥及大劑量甲潑尼龍沖擊療法；5個采用中藥及地塞米松針；2個采用中藥及潑尼松片口服；3個描述在治療時使用了抗生素，但并未明確是何種抗生素，亦未規范其用量。12個RCT均在干預措施的基礎上配合支持治療如應用維生素及神經營養藥等。

2.2.5 測量指標：2 個〔6，14〕RCT 同時采用計量資料及計數資料，10 個〔3，5-11，13，14〕僅采用計數資料。 11 個RCT統計療效效應量，用計數資料表示〔3-11，13，14〕；統計視力效應量采用 計數資料的 4 個〔9，11，12，14〕，采用 計量資料的 1 個〔4〕；1 個〔4〕采用計數資料統計視野效應量；2 個統計視覺誘發電位效應量，其中1個〔14〕采用計數資料，1個〔12〕采用計量資料。療效評價指標包括視力、視野、眼底情況、VEP、FFA 等。6 個 RCT〔4-6，9-10，13〕同時采用了視力、視野、眼底情況作為療效評價指標；11個RCT〔3-11，13，15〕進行了療效分級，但療效評價標準不一，僅1個〔11〕采用了衛生部的《中藥新藥臨床研究指導原則》；5 個〔3-6，10〕引用文獻，但其中 1 個文獻引用錯誤；2個為自擬標準；其余4個無療效評價標準的描述。

表1 12個隨機對照試驗的基線情況

2.2.6 不良反應：有 2 個〔3，4〕RCT 評價了藥物的副作用，1個〔13〕報告了不良事件／反應，但文中未說明用何種方法來獲得不良反應結果，無嚴重不良反應報告。其余研究均無相關報告。

2.3 納入研究的方法學質量

2.3.1 隨機方法：納入的12個RCT均提及“隨機”，僅 2個〔3，4〕描述了隨機序列的產生方法為隨機數字序列法。

2.3.2 分配隱藏：所有納入研究均未提及采用隨機分配方案的隱匿情況。

2.3.3 盲法：所有納入研究無一采用盲法。

2.3.4 失訪、退出、脫落和ITT分析：無一研究描述了退出、失訪或脫落病例數和ITT分析。

2.3.5 基線相似性：4 個〔5，7，9，11〕RCT 分析了組間可比性，報告了P＞0.05，認為全部可比或可進行統計分析。其余文獻只是簡單陳述了各組情況（如平均年齡、性別分布，病程等），無法說明組間均衡性可比。

2.3.6 患者依從性分析：無一研究報告測試受試對象的依從性。故所有納入的文獻方法學質量均為C級。

2.4 中西醫結合治療視神經炎的作用

2.4.1 療效評價：評價療效的11個研究具有臨床同質性和統計學同質性（2=4.11，df=9，P=0.90）。 2 組的人數分別為治療組328人，對照組318人。Meta分析結果顯示，中西醫結合治療視神經炎的療效明顯優于對照組，其差異有統計學意義（OR=5.30，95%CI[2.97，9.44]，P＜0.01）。

2.4.2 視力：以計數資料統計評價視力的4個研究具有臨床同質性和統計學同質性（χ2=5.87，df=3，P=0.12）。Meta分析結果顯示，中西醫結合治療視神經炎的視力提高優于對照組，其差異有統計學意義（OR=3.22，95%CI[1.61，6.45]，P=0.0009）。 而以計量資料統計評價視力的1個研究〔4〕經Meta分析亦提示干預組與對照組間視力改善的差異具有統計學意義（WMD=0.24，95%CI[0.17，0.31]，P＜0.01）。

2.4.3 視野：1個研究經Meta分析結果顯示，中西醫結合治療視神經炎的視野改善程度與對照組相比，其差異無統計學意義（OR=2.93，95%CI[0.25，33.87]，P=0.39）。

2.4.4 VEP：以計數資料進行統計，評價VEP改善的1個〔14〕研究經Meta分析結果顯示，中西醫結合治療視神經炎的VEP改善優于對照組，其差異有統計學意義（OR=6.15，95%CI[1.66，22.81]，P=0.007）。 以計量資料進行統計，評價VEP改善的1個研究經Meta分析結果顯示2組差異無統計學意義（WMD=-1.02，95%CI[-2.75，0.71]，P=0.25）。

2.5 敏感性分析

2.5.1 研究設計質量的高低：因納入研究的質量均為C級，不滿足不同質量研究敏感性分析的條件，故未進行敏感性分析。

2.5.2 各種治療方案之間的敏感性分析：12篇文獻中，中醫、激素藥物及其用法、用量均不一致，療程7～75 d，因各文獻中劑量及療程有交叉，故無法進行敏感性分析。

3 討論

本研究結果提示中西醫結合方法對視神經炎的治療可能有一定增效作用。但由于以下幾方面原因，解釋這些結果需慎重。

3.1 方法學質量

本次評價所納入的12個RCT質量評價均為C級，無一篇高質量的隨機雙盲研究，這些隨機試驗極少描述研究設計、隨機方法及隨機分配方案的隱藏，僅述及采用隨機分組，而無足夠信息以判斷該試驗的質量。故本研究中治療組與對照組之間療效的差異可能與試驗方法學質量低下有關。

3.2 發表性偏倚

本研究分析顯示，“倒漏斗”圖形出現缺角（圖1）?？紤]與陰性結果的試驗雖然能發表，但數量少有關；同時也因為試驗方法學的質量欠佳而引起。

圖1 本研究的倒漏斗圖出現缺角

綜上所述，目前有關中西醫結合治療視神經炎的臨床試驗在方法學上仍有欠缺，臨床試驗規范性較差，且多為小樣本試驗。但Meta分析結果提示，該治療方法在提高視神經炎療效方面可能有一定作用，但其確切療效及安全性尚有待根據高質量隨機對照臨床試驗結果進一步證實。此外，Meta分析的結論并非一成不變，本研究只是對CBM及CHKD兩數據庫資料綜合分析的結果，日后隨著新研究資料的不斷收集，需要定期更新結論。

感謝廣州中醫藥大學DME國家培訓中心郭新峰老師對本研究所給予的方法學支持。

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