中醫綜合治療視神經萎縮臨床療效觀察

鄭宏飛 張玉婷 高 穎 胡德銀 沈希成 吳雪雁 陳 瑛 陳寶軍 郝建春 韋企平

視神經萎縮是一種視網膜神經節細胞及其軸突發生退行性改變的疾病，可由任何疾病引起，以視功能不同程度損害為表現，最終可致失明。既往認為視神經無再生可能，完全萎縮后視功能無望恢復，治療棘手、預后差。但視神經纖維有100萬～120萬根，大部分視神經萎縮主要是亞急性或慢性病理過程，若能早期發現并積極采用各種措施，挽救正在病理損害中或暫時未被損害的視神經纖維，有可能維持或恢復一定視功能。目前中醫辨證處方結合針刺療法是治療本病既經濟，又相對簡單有效的手段〔1〕。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年5月至2010年5月在金華市中醫院、中心醫院、人民醫院住院及門診治療的視神經萎縮患者66例（95眼），隨機分為2組，所有病例連續治療15天。中醫綜合治療組34例，其中男23例、女11例，年齡最大 80歲，最小 19歲，平均（53.76±15.87）歲，病程 0.5～122個月；西醫治療組 32例，男22 例、女 10 例，平均年齡（54.94±14.97）歲，病程0.5～96個月。經統計學分析，2組間性別、年齡、病程差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者病因構成情況見表1。

表1 2組視神經萎縮患者的病因構成（例）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準〔2〕：①患眼視力減退且不能矯正。②色覺不同程度障礙。③瞳孔對光反應減弱或有相對性傳入瞳孔阻滯（RAPD陽性）。④眼底視盤色澤變淡白或蒼白。⑤有明確的視野缺損。⑥電生理P100波峰潛伏期和/或振幅有明確的異常。以上①、④、⑤、⑥為診斷本病的必備條件。

1.2.2 中醫證候診斷標準〔3〕：分為4個證型。①氣血虧虛：視力漸降，日久失明，面色無華，唇甲色淡，神疲乏力，懶言少語，心悸氣短；舌淡苔薄白，脈細無力。②肝腎不足：雙眼昏矇日久，漸至失明，雙眼干澀，頭暈耳鳴，腰酸肢軟，煩熱盜汗，男子遺精，大便干；舌紅苔薄白，脈細。③肝氣郁結：視物模糊，視野中央區或某象限可有大片暗影遮擋；心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈目脹；舌紅苔薄白，脈弦偏數。④氣滯血瘀：視神經萎縮見于外傷或顱內手術后，頭痛健忘，舌暗紅有瘀點，脈細澀。

1.3 納入標準

（1）年齡 18～80 歲，無心、腦、腎、肝重大疾病者；（2）符合西醫視神經萎縮診斷標準，且中醫辨證分型為氣血虧虛、肝腎不足、肝氣郁結、氣滯血瘀之一者；（3）1個月內未接受過視神經萎縮相關治療者；（4）影像檢查排除顱內占位，或眶內占位性病變者；（5）能配合檢查，遵醫囑完成治療患者。

1.4 排除標準

（1）年齡＞80 歲或＜18 歲者；（2）脫髓鞘性視神經萎縮，或有明確遺傳病史者；（3）青光眼眼壓未控制在正常范圍內者；（4）內、外科疾病引起視神經萎縮，相關疾病未穩定者。

1.5 治療方法

1.5.1 中醫綜合治療組：（1）中藥治療：①氣血虧虛證予八珍湯加減（太子參30 g、炒白術10 g、茯苓10 g、生熟地黃各 15 g、當歸 10 g、赤白芍各 10 g、川芎10 g、黃芪 20 g、丹參 15 g、石菖蒲 10 g、炙甘草 5 g）；②肝腎不足證予明目地黃湯加減（生熟地黃各15 g、山藥15 g、山萸肉 10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、柴胡10 g、當歸 10 g、五味子 6 g、枸杞子 10 g、丹參 15 g、川芎10 g、石菖蒲10 g），陽虛者加菟絲子10 g、肉蓯蓉10 g；③肝氣郁結證予逍遙散加減（柴胡10 g、赤芍10 g、當歸 10 g、炒白術 10 g、茯苓 15 g、枳殼 10 g、青皮10 g、丹參15 g、川芎10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、石菖蒲 10 g），郁熱較重者，加牡丹皮 10 g、梔子10 g；④氣滯血瘀證予桃紅四物湯加減（桃仁10 g、紅花10 g、生地黃 15 g、當歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參 15 g、石菖蒲 10 g、黃芪 20 g、路路通 10 g、柴胡 10 g、青皮 10 g、炒枳殼 10 g）。 （2）針刺治療：以局部取穴為主，配合全身辨證選穴。主穴選：睛明、上明、承泣、球后、新明 1、新明 2〔3〕，魚腰、攢竹、絲足空、四白；配穴選：風池、翳明、光明、合谷、足三里、養老、三陰交。主穴每次取3～4穴，配穴選2～3穴，交替選取以上諸穴，留針 30～40分鐘，每日 1次。（3）穴位注射：復方樟柳堿注射液（北京紫竹藥業）2 ml，患側太陽穴注射，每日1次。（4）甲鈷胺與舒血寧：甲鈷胺500 μg，肌肉注射，每日1次；舒血寧注射液（河北神威藥業，5 ml/支），20 ml/d，靜脈滴注，每日1次。以上治療均連續應用15天。

1.5.2 西醫治療組：予肌注或口服甲鈷胺、維生素B1，連續應用15天。

1.5.3 其他：對所有納入病例進行宣教。戒煙限酒，健康均衡飲食；保證睡眠時間，不熬夜，生活規律；每用眼1個小時左右要及時休息。

1.6 觀察指標

視力（采用國際標準對數視力表，記錄最佳矯正視力，并規定無光感至光感的視力變化為2行，光感、手動、數指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 各相鄰視力的變化為 1行）、視野平均敏感度（MS）、P-VEP的P100波潛伏期及振幅、癥狀積分（見1.8）。

1.7 療效標準

顯效：視力增長≥3行；有效：視力增長2行；無效：視力不變、下降，或增長≤1行。

1.8 癥狀改善效果的評價

將“視物模糊”、“暗影遮擋”、“視疲勞”癥狀分為無癥狀、輕、中、重 4 級，分別計 3、2、1、0 分，各項癥狀的分值相加作為受試患者的癥狀積分。癥狀改善得分=治療后積分-治療前積分，得分高于3分為顯效，2～3分為有效，低于2分為無效。

1.9 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料用x2檢驗；有序資料用秩和檢驗。

2 結果

2.1 療效比較

中醫綜合治療組療效優于西醫治療組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表 2）。

表2 兩組治療視神經萎縮的療效比較（例）

2.2 視野平均視敏度比較

視力＞0.02的患者進行視野檢查。治療后中醫綜合治療組與西醫治療組患眼的MS值均提高，中醫綜合治療組好于西醫治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組視神經萎縮患眼視野平均視敏度比較（dB）

2.3 P-VEP比較

視力＞0.1的患者進行P-VEP檢查。西醫治療組P100波潛伏期較治療前無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），但P100波振幅提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。中醫綜合治療組治療后P100波潛伏期縮短，振幅提高，差異有統計學意義（P＜0.05），且潛伏期、振幅改善情況均好于西醫治療組，差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）（表 4）。

2.4 癥狀改善效果比較

中醫綜合治療組對視物模糊、暗影遮擋、視疲勞癥狀的改善情況優于西醫治療組，2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 5）。

2.5 隨訪

所有患者治療結束后隨訪1個月。中醫綜合治療組有5例患者視力回退1行；2例患者癥狀積分上升，但仍低于治療前水平。西醫治療組3例患者視力回退1行，1例患者癥狀積分回到治療前水平。

表4 兩組視神經萎縮患眼P-VEP P100波潛伏期和振幅比較

表5 兩組癥狀改善效果比較（例）

3 討論

引起視神經萎縮的原因很多，有缺血、炎癥、壓迫、外傷和脫髓鞘疾病等，臨床根據眼底表現分為原發性和繼發性視神經萎縮兩大類〔4〕。中醫將視神經萎縮歸屬于“青盲”范疇。《審視瑤函》曰:“夫青盲者，瞳神不大不小，無缺無損，仔細視之，瞳神內并無些小別樣氣色，儼然與好人一般，只是自看不見，方為此癥，若少有氣色，即是內障，非青盲也。”《證治準繩·雜病·七竅門》謂：“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽。”又目為肝之竅，肝受血而能視，肝氣通于目；腎生髓，目系入腦。故歷代醫家認為本病的發生與肝、腎功能失調密切相關，病機是各種原因導致氣血不能濡養目系，致神光衰退，日久眼絡瘀阻，神光湮滅。由于本病的辨證分型眾多，缺乏共性，作為國家中醫藥管理局青盲協作組成員單位，經過與其他成員單位專家的反復商討，剔除了少見證型，簡化分型為肝氣郁結、氣滯血瘀、肝腎不足、氣血虧虛，臨床據此施治，予疏肝解郁、活血化瘀、補益肝腎、益氣養血之法，佐以通竅明目之品。

既往研究發現：活血化瘀藥可有效改善循環，改善組織缺氧狀態，增加局部血流量，降低毛細血管的通透性，促進滲出物、機化物等病理產物的吸收和病變組織的修復，保護和恢復受損之視神經〔5〕；同時通過針刺治療，能調和陰陽，疏通經絡，益精明目，促進藥物發揮作用，改善眼底的血液循環和營養。其機理是對大腦紋狀旁區有即時影響，能增強視覺中樞生物電活動，改善視神經傳導功能，促進視神經修復〔6〕。譚清等〔7〕觀察發現針刺加益氣明目中藥組療效（75.76%）較單純益氣明目中藥組療效（56.67%）高，且針藥結合組治療后視力、P100波峰和波潛伏期延長改善明顯，但視野和色覺無明顯改善。廖良等〔8〕查詢國內有關文獻，對針刺治療視神經萎縮的療效進行循證醫學評價，發現針刺加藥物治療與單純藥物治療相比，對視神經萎縮患者視功能的改善效果更佳。甲鈷胺（彌可保）對神經組織具有良好的傳遞性，可用于治療周圍性神經功能障礙〔10〕。復方樟柳堿注射液可以緩解血管痙攣，增加眼部血流量，促進眼缺血組織的恢復。

針對視神經萎縮臨床療效差，致盲率高等特點，本研究將中藥湯劑辨證施治、針刺、活血化瘀中藥注射液、穴位注射等五種目前臨床認為有效的療法聯用，以進一步提高本病臨床療效。與西藥治療組比較，中醫綜合治療對視神經萎縮的療效較好，可以有效地改善視功能，從而提高視神經萎縮患者的生活質量。

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[7] 譚 清，王麗英.針刺加中藥對視神經萎縮患者功能的影響[J].2006，26（11）：781-783.

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