唐由之治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變經驗

周尚昆

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CEC）簡稱“中漿”。 常出現不同程度視力下降或視物模糊，視物變形、變小，并伴色覺異常，中心或旁中心相對或絕對暗點，屬于中醫“視瞻有色”、“視直為曲”、“視大為小”等范疇。唐由之老師行醫60余年，治療該病經驗豐富，現將跟隨唐由之老師治療本病的一些體會總結如下。

1 內虛為本，邪犯為標

《內經》中云：“正氣存內，邪不可干”（《素問遺篇·刺法論》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。當人體臟腑功能低下或亢進，正氣相對虛弱，衛外不固，或人體陰陽失調的情況下，病邪內生，或外邪乘虛而入，均可使人體臟腑組織及經絡官竅功能紊亂，發生疾病。《靈樞·口問》云：“故邪之所在，皆為不足。”《靈樞·百病始生》也說：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”從該病的誘因上看，常在工作勞累，熬夜，或精神壓力過大，情緒激動之后發生，可能是這些不良因素長期作用于人體，導致機體臟腑組織功能紊亂，正氣不足，衛外不固，最終導致內外各種致病邪氣，乘虛侵襲人體，影響脾、肺、腎三臟代謝水濕功能失常，水濕上泛，引起眼底水腫，滲出形成，及神經上皮層漿液性脫離等病理改變。在整個發病過程中和肺的通調水道功能、脾主運化水濕功能以及腎主水等功能有關。因此唐由之老師認為，“中漿”的病機應以內虛為本，邪犯為標，虛者肺、脾、腎，標者風熱、風寒。

2 局部辨證，兼顧全身

中醫之所以能生生不息，辨證論治是關鍵。在現代檢查儀器的幫助下，我們能夠看到眼底，并對黃斑部的具體病變定量觀察。從患者的眼底表現來看，以黃斑部神經上皮層或色素上皮層漿液性脫離為主要表現者，考慮為水濕儲留，多采用宣肺化飲、健脾利水的方法治療；眼底水腫兼見滲出，若水腫明顯，則從脾肺論治，若水腫基本消失，滲出為主者，則在健脾益氣的基礎上增加活血藥及化痰散結藥，以促進滲出吸收；若為反復遷延的患者或病至后期，眼底體征不明顯，但視物變形，變色等癥狀猶存者，則考慮病久必虛，根據肝開竅于目，瞳神屬腎水的五輪理論等，重在補肝腎明目；若患者全身癥狀明顯，或有明顯誘因者，則在局部辨證的基礎上兼顧全身。唐由之老師認為用藥如用兵，正所謂是“兵無長勢，水無常形”，應根據疾病的不同誘因，所處的不同階段，參照全身和眼部情況，辨證治療。如患者失眠較重，納差者則要考慮心脾兩虛的情況；若患者工作壓力過大，勞累后引起CEC，有神疲乏力等癥狀者，則要考慮氣血不足等。

3 分型論治，有所偏重

根據該病所處的不同階段，以及眼部及全身表現，唐由之老師將該病分為3個基本證型：脾虛水泛，風邪侵襲；脾虛水泛，氣血瘀滯；肝腎虧虛，氣血不足。對于初發患者，眼底常以黃斑部盤狀水腫脫離為主要表現，根據《內經》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”（《素問·至真要大論》），“風者百病之長”（《素問·風論》），“傷于風者上先受之”（《素問·太陰陽明論》）的論斷，辨證為脾虛水泛，風邪侵襲。采用健脾利水，疏風清熱的治療方法。選用黃芪、炒白術、豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、梔子、連翹、荊芥、防風、葶藶子等。當眼底水腫基本消失，殘留少量滲出時則減少疏風清熱藥物的用量，選用健脾利濕，化瘀軟堅的方法，在健脾利濕藥的基礎上選用蒲黃、姜黃、丹參、赤芍等；病至晚期，眼底滲出水腫已消，但患者眼前暗影仍在，視物變形尚存，則辨證為肝腎虧虛，氣血不足，治療以補肝腎明目為主，適當選用活血利水藥物，重用菟絲子、枸杞子、楮實子、金櫻子等以鞏固療效，促進視功能的恢復。對于反復發作或陳舊性“中漿”患者，根據“新病多實，久病多虛”特點，多從虛論治，選用六味地黃丸加減治療。中醫的精髓是辨證論治，若患者全身癥狀明顯，則要辨病辨證相結合，結合誘因觀察主要矛盾和次要矛盾，靈活運用，不可拘泥于一證、一方。

4 預防為主，起居有常

“中漿”是有一定自限性的疾病，3～6個月內不用任何治療大部分可自愈。恢復后大多數患者中心視力可恢復正常。但是多次復發，病程長的病例可能有輕至中度視力減退，甚至視物變形不消退，視功能不能完全恢復正常。因此唐由之老師認為預防是關鍵：要以固護正氣為主，養成良好的生活習慣；正確對待工作中的壓力和挫折，學會放松自己的心情，避免情緒的過分波動；保證充足的睡眠。一旦發生該病要積極治療，以縮短病程，防止復發。

附：典型病例：××，男，29 歲，病歷號：021149。2004年2月3日就診。主訴：右眼視物模糊20天。2個月前，患者工作勞累，除夕熬夜一通宵，次日自覺視力下降，眼前有暗影。到通州市人民醫院查FFA提示：中漿。未用藥。門診檢查：視力右眼：0.5，不能矯正，左眼1.5。查眼底：右眼黃斑部2 PD范圍水腫，中心凹反光消失，黃斑部有少量滲出。診斷：右眼中心性脈絡膜視網膜病變。方用：荊芥、防風各15 g，薄荷 10 g，炒梔子 15 g，連翹 15 g，細辛 4 g，車前子包 20 g，澤瀉 20 g，牛膝 15 g，炒白術、炒白芍各15 g，柴胡6 g。每日1劑。2004年2月14日二診，患者自覺視力明顯提高，查視力右眼0.8，左眼1.5。右眼底黃斑部水腫有所減少，中心凹周圍見圓點狀硬滲，中心凹反光仍不可見。中藥守上方加丹參20 g。2004年3月9日三診：查視力右眼1.0，左眼1.5。患者眼底水腫不明顯，滲出減少，中心凹反光彌散，上方加赤芍15 g，丹參改為15 g。2004年4月1日四診：患者視力進一步提高，右眼1.5，左眼1.5。右眼底水腫滲出消失。調整處方：白術15 g，防風12 g，黃芪25 g，枸杞子 20 g，菟絲子 15 g，澤瀉 15 g，山茱萸10 g，楮實子 15 g，丹參 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，柴胡6 g，7劑，每日1劑以鞏固療效。OCT情況見圖1、圖2。

圖1 2004年2月3日初診，右眼視力0.5，黃斑部水腫，神經上皮層漿液性脫離。圖2 2004年4月1日四診。右眼視力1.5，黃斑水腫消失。