正畸治療技術(shù)在上下頜骨骨折中的創(chuàng)新應(yīng)用

王巖，陳燕，劉奕

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院奉天門(mén)診，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所，沈陽(yáng) 110013）

頜骨骨折可以造成患者面容損傷、言語(yǔ)和進(jìn)食等功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。從醫(yī)學(xué)的角度，我們應(yīng)該尋求一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、既能恢復(fù)面部美觀又能在治療過(guò)程中保障其功能、治療費(fèi)用低、切實(shí)可行的非手術(shù)療法。我們根據(jù)不同的生長(zhǎng)發(fā)育期設(shè)計(jì)不同的矯治器，采用正畸矯治器治療與固定上下頜骨骨折，使上下頜骨骨折斷端復(fù)位、牙牙合功能恢復(fù)正常，用非手術(shù)方法達(dá)到了頜骨骨折手術(shù)治療的療效［2］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2005至2010年在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院就診的頜骨骨折病例：恒牙牙合期上頜骨骨折患者7例，其中男5例，女2例，平均年齡39歲；下頜骨髁狀突骨折的青少年患者5例，其中男2例，女3例，平均年齡12歲；乳牙牙合期上頜骨復(fù)合骨折患兒5例，全部為男性患兒，平均年齡5歲。多因意外跌傷或車(chē)禍造成頜骨骨折。患者傷前牙齒無(wú)缺失，傷后導(dǎo)致前牙對(duì)刃、反牙合、開(kāi)牙合，甚至全口僅個(gè)別磨牙有接觸，余牙均無(wú)咬牙合接觸。患者診斷基于臨床癥狀和CT輔助檢查。

1.2 治療方法

首先明確頜骨骨折的部位、骨折端骨位移情況，拍攝全頜曲面斷層X(jué)線片及螺旋CT掃描三維重建，決定治療方法并向患者作必要的告知。根據(jù)患者年齡、臨床癥狀和治療階段，選用不同正畸矯治器組合治療。治療過(guò)程中通過(guò)X線片隨時(shí)監(jiān)測(cè)骨折愈合狀況。

上頜骨骨折的患者采用螺旋縮弓器治療，取全口印模制作上頜螺旋縮弓矯治器，將螺旋擴(kuò)弓器開(kāi)至最大后埋入矯治器的樹(shù)脂材料中。囑患者每日向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)半圈，螺旋擴(kuò)弓器完全關(guān)閉后來(lái)診，根據(jù)患者愈合情況重新制作矯治器，直至骨折愈合，牙列咬牙合關(guān)系恢復(fù)正常。通過(guò)施以橫向矯治力，關(guān)閉骨折裂隙，通過(guò)骨沉積的方式使上頜骨骨折愈合［3］。

下頜骨髁狀突骨折的青少年患兒，患者全口粘結(jié)方絲弓、直絲弓托槽，使用0.016英寸硬絲彎制個(gè)性化弓絲，結(jié)扎弓絲時(shí)在每個(gè)托槽上加牽引鉤以便頜間牽引。在髁狀突骨折側(cè)后牙區(qū)放置雙層縱向剖開(kāi)的乳膠止血帶，用來(lái)抬高患側(cè)咬牙合，厚度約3 mm。全口行“∞”字型連續(xù)彈性結(jié)扎。1周后減去1層止血帶，繼續(xù)頜間結(jié)扎，第2周后去除另一層止血帶及頜間結(jié)扎，囑患者做開(kāi)閉口訓(xùn)練。待咬牙合關(guān)系完全正常后繼續(xù)戴用矯治器保持3個(gè)月，去除固定矯治器，戴保持器，結(jié)束矯治［4，5］。

乳牙牙合、替牙牙合期上頜骨多發(fā)骨折患兒，根據(jù)不同情況設(shè)計(jì)矯治器。前牙對(duì)刃或反牙合、面中部凹陷者，口內(nèi)戴用牙合墊，口外用前方牽引器，根據(jù)患者咬牙合情況確定中部橫桿的高低，橫桿掛鉤和口內(nèi)裝置間用橡皮圈行水平向牽引，力量300 g左右；前牙開(kāi)牙合、后牙早接觸者，口內(nèi)采用薄牙合墊，牽引方向向前下，力量約500 g。兩種情況都可以結(jié)合使用彈性顱頜繃帶。這個(gè)時(shí)期患者因上頜骨內(nèi)有恒牙胚，牽引過(guò)程中要隨時(shí)監(jiān)測(cè)骨折段和咬牙合情況。及時(shí)調(diào)整力的大小和方向，避免不當(dāng)?shù)墓钦燮莆换蚯额D。應(yīng)特別注意力量的均衡，防止上下頜骨的整體偏斜。頭帽頦兜也有骨折復(fù)位后固定和制動(dòng)作用［6］。

2 結(jié)果

正畸矯治器治療能夠使頜骨骨折斷端精確復(fù)位，同時(shí)頜間結(jié)扎可以恢復(fù)良好的咬牙合關(guān)系。在治療結(jié)束后面部沒(méi)有手術(shù)瘢痕，沒(méi)有手術(shù)引起的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，保持了患者原有容貌，且語(yǔ)言、吞咽、咀嚼功能恢復(fù)正常。典型病例見(jiàn)圖1，2。

下頜骨髁狀突是下頜骨的發(fā)育中心，非手術(shù)治療減小了對(duì)下頜發(fā)育的影響，并能建立良好的咬牙合關(guān)系，也免除了牙弓夾板痛苦大、牙齦損傷重、不利于口腔衛(wèi)生保持的缺點(diǎn)。若患者伴有其他錯(cuò)牙合畸形，還可同期矯治。傷后半年復(fù)查螺旋CT掃描三維重建，下頜骨髁狀突骨折對(duì)位良好，髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，下頜升支高度左右一致，髁突表面無(wú)明顯吸收現(xiàn)象。典型病例見(jiàn)圖3。

圖1 上頜骨骨折患者治療前后口內(nèi)像Fig.1 The patient of maxillary fracture pretherapy and post-treatment image picture

3 討論

在頜骨骨折的治療方法中，以往多是手術(shù)為主，而手術(shù)造成的畸形及錯(cuò)位需要二期正畸治療，給患者帶來(lái)很多痛苦及經(jīng)濟(jì)上的損失。我們采用的正畸矯治器非手術(shù)方法治療頜骨骨折，根據(jù)不同臨床病例的實(shí)際情況，制定最安全、最適合的治療方案，患者通過(guò)戴用個(gè)性化矯治器，最終達(dá)到了手術(shù)治療的目的，避免了手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的諸多風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后需要二期正畸的麻煩。經(jīng)臨床實(shí)際驗(yàn)證，完全符合生物學(xué)基礎(chǔ)，方便快捷，豐富了臨床治療手段。

圖2 上頜骨骨折患者治療前后CT掃描三維重建Fig.2 The patient of maxillary fracture pretherapy and post-treatment CT scan three-dimensional reconstruction

圖3 左側(cè)髁狀突骨折患者治療前后CT掃描三維重建Fig.3 The patient of left fracture of condylar process pretherapy and post-treatment CT scan three-dimensional reconstruction

與手術(shù)治療方法相比，正畸治療有很大的優(yōu)勢(shì)：（1）矯治器取戴方便；（2）螺旋縮弓器制作方便，操作簡(jiǎn)單，矯治結(jié)束后穩(wěn)定性好，不易復(fù)發(fā)；（3）各種規(guī)格的正畸牽引橡皮圈產(chǎn)生的不同牽引力值，可以安全準(zhǔn)確地使骨折端精密愈合；（4）前方牽引器的口外前牽引面弓有不同規(guī)格，使患兒更易接受，通過(guò)對(duì)牽引力大小可調(diào)，對(duì)牽引方向精確控制，來(lái)對(duì)抗翼內(nèi)肌和翼外肌的牽拉，使骨折端精密愈合；（5）彈性顱頜繃帶有良好的穩(wěn)定性和適宜的牽引力，經(jīng)濟(jì)、便捷，又可靈活運(yùn)用；（6）對(duì)在經(jīng)濟(jì)、身體情況不能接受手術(shù)治療的患者尤為適用；（7）正畸治療中對(duì)患者的語(yǔ)言、吞咽、咀嚼功能幾乎沒(méi)有影響，治療后患者面部沒(méi)有手術(shù)瘢痕，恢復(fù)原有容貌，口腔功能恢復(fù)正常，使患者充滿幸福感。

下頜骨髁狀突是下頜骨的發(fā)育中心，由于解剖結(jié)構(gòu)薄弱，受重力打擊時(shí)極易發(fā)生骨折且多發(fā)。在兒童面部生長(zhǎng)發(fā)育期，髁狀突骨折對(duì)牙合、頜、面部正常發(fā)育存在重大影響，并有發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及小下頜甚至無(wú)下頜的潛在危險(xiǎn)性。在成人的髁狀突骨折中，易造成錯(cuò)牙合畸形和咬牙合紊亂。所以要求在髁狀突骨折治療過(guò)程中，要做到正確及時(shí)復(fù)位，并且及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。這些要求是在手術(shù)治療中很難達(dá)到的。我們通過(guò)正畸矯治器方法對(duì)髁狀突骨折治療的主要目的是利用患者自身的咬牙合關(guān)系，通過(guò)頜間固定促進(jìn)髁狀突的自我功能改建，避免頜骨發(fā)育畸形。在治療過(guò)程中頜間固定可防止開(kāi)口偏斜、咬牙合關(guān)系紊亂并發(fā)癥的出現(xiàn)。為了避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、張口受限，治療過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)，以利于早期關(guān)節(jié)訓(xùn)練。通過(guò)髁狀突的改建及牙合關(guān)系的功能性調(diào)整可以獲得滿意的功能效果。

對(duì)于乳牙牙合期的患兒，為了避免給兒童帶來(lái)恐懼心理，我們采用微創(chuàng)理念。利用施力于牙齒的正畸力量帶動(dòng)牙槽骨及骨折片，使骨折片復(fù)位并愈合。這個(gè)期間的患者情況復(fù)雜，很多不宜進(jìn)行手術(shù)治療，我們通過(guò)正畸矯治器聯(lián)合應(yīng)用，以一種高水準(zhǔn)的控制方式將牙和頜骨在三維空間內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。并在矯治器材料和制作方法上個(gè)性化，能達(dá)到較好的治療效果［7］。

總之，我們?cè)谂R床中采用正畸矯治器的非手術(shù)方法治療與固定上下頜骨骨折，在治療過(guò)程中我們觀察到，各種不同正畸矯治器通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用可以使上下頜骨骨折斷端準(zhǔn)確復(fù)位愈合、牙弓三維形態(tài)恢復(fù)、患者的正中牙合位及正中關(guān)系位達(dá)到一致，咬牙合功能得到最大程度復(fù)原，這些都是頜骨骨折手術(shù)治療方法不能同時(shí)達(dá)到的療效。通過(guò)使用正畸技術(shù)治療上下頜骨骨折，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療方法上的不足，使臨床治療手段進(jìn)一步得到提高。更為重要的是，頜骨骨折患者手術(shù)治療后由于開(kāi)口受限，口腔衛(wèi)生維護(hù)差；而在正畸矯治器治療期間不影響患者正常口腔功能，患者可以自行口腔衛(wèi)生的維護(hù)，防止齲病及牙周病的發(fā)生。正畸治療后其關(guān)節(jié)、肌肉及咬牙合功能的形態(tài)學(xué)及功能方面更為協(xié)調(diào)，重建了良好的咬牙合關(guān)系，使患者因外傷造成的巨大痛苦降低到最小程度，治療費(fèi)用也大大降低［8，10］。

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