我國非營利性醫院PPP融資方案框架設計

■ 程 哲 王守清

融資方案是PPP的核心組成部分之一，對任何PPP，在確定了總體框架之后，融資方案就是應重點考慮的內容。針對不同項目的具體實際，綜合考慮各種因素，精心設計合適的融資方案是關系到項目成敗的關鍵因素之一。

1 非營利性醫院項目融資環境分析

1.1 非營利性醫院法律政策分析

非營利性醫院的概念是在原國務院體改辦等七部委2000年頒布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》中首次提出的。隨后于2000年衛生部等四部委制定的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》對其進行了定義，非營利性醫療機構是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構，不以營利為目的，其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余只能用于自身的發展。文件同時規定了只有公辦的非營利性醫院可由財政給予補助。非營利性醫院執行政府規定的醫療服務指導價格，享受相應的稅收優惠政策。

而在最新的醫改文件，如《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009年）、《關于公立醫院改革試點的指導意見》（2010年）及《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》（2010年）等文件中，都明確提出支持社會資本進入非營利性醫院領域。

PPP不同于其他的融資模式的一個主要優點就是不轉移醫院的所有權（BOOT、BOO等少數模式除外），只轉移使用權，即不會改變醫院的國有和非營利性質。這也符合國家政事分開、管辦分開的公立醫院改革方向。開放和鼓勵社會資本進入非營利性醫院，增強醫療資源供給，提升服務質量，在符合公立醫院改革的前提下，避開國有資產流失等敏感問題，這是PPP的巨大優勢。因此，在設計醫院PPP融資方案時，這是必須堅持的一個前置性原則。

1.2 非營利性醫院項目的社會性特點分析

非營利性醫院作為典型的公用事業，具有財務效益不好，但社會效益很好的特點。隨著我國經濟的高速增長，人民生活水平的顯著提高，對醫療資源尤其是優質高效的醫療資源的需求增長強烈。就醫難，看病難，成為了社會關注度極高的熱點、焦點、難點。大力推進非營利性醫院的建設是建立新型醫保體制的重要前提和環節，也是刻不容緩的重要任務，國家及各省市對此也提出了明確的目標要求。比如國務院在《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》（2010年）中明確提出支持830個左右縣級醫院的建設。

非營利性醫院資源及服務分配不均勻。在數量占多數、地位非常重要的基層非營利性醫院，醫療服務的質量和數量都得不到充分的保障，難以滿足人民群眾的需求，以至于群眾有需求都往大城市的大醫院擠，帶來一系列社會問題。因此，加強基層非營利性醫院建設，提供均等化的優質醫療服務資源是當務之急。

1.3 非營利性醫院的可融資性分析

我國目前非營利性醫院的收入來源主要有：政府補助、藥品加成收入和醫療服務收入。其中，藥品加成收入占了收入的重要組成部分，根據《2009年中國衛生統計年鑒》，2008年政府辦醫院收入中，藥品收入占到業務收入（含醫療收入、藥品收入、其他收入）的45.95%，在總收入中占42.1%。有的文獻表明在基層醫院甚至占到70%～80%[2]，形成了"以藥養醫"的現象。醫院維持過度依賴藥品分成收入，帶來了諸多弊端。在國家醫改政策文件中，明確規定非營利性醫院的基本藥物和基本醫療服務都實行政府指導價。因此，由于醫院價格的指導性和公益性，非營利性醫院的收入穩定但不豐厚，很多情況，甚至不足以支撐自身的發展。因此，政府的補助及其他優惠政策就成為非營利性醫院PPP的關鍵成功因素，是必須爭取的，也是方案設計時首先應考慮的。

2 方案設計應考慮的因素

2.1 實現有限追索

有限追索是項目融資的一個特點和優點，也是設計融資模式需考慮的一個基本原則和因素。有限追索主要涉及到發起人、項目公司和貸款銀行。對銀行而言，追索的程度主要取決于項目和所在行業的特征，包括經濟強度、風險系數、市場狀況、投資規模以及發起人的實力等。對于非經營性醫院，一般而言，都有一定的資金鏈保證，如果得到政府的補助，那么經濟強度方面的風險就較小，在有限追索融資模式的設計上就有一定可行性。此外，如果能獲得其他可靠且有力的信用擔保，如政府的保證，工程承包商和醫療設備供應商的擔保等，就更可能實現有限追索。

2.2 風險的合理分擔

合理的分擔風險是醫院PPP方案設計必須考慮的一個重要原則。發起人應通過設計適當方案、合理談判來實現不同階段不同干系人之間風險的公平合理分擔。一般而言，風險分擔應遵循的原則有：（1）由對風險最有控制力的那方承擔相應風險；（2）風險由管理/控制該風險成本最低的那方承擔；（3）所承擔風險要有上限且與所得回報要相適應[1]。風險分擔主要通過合同結構和條款來實現。

2.3 盡可能地降低成本

在所有的融資模式中，PPP項目融資屬于成本較高的模式。但無論對于政府還是發起人，總是期望一個較低的成本。在其他條件不變的情況下，如何盡可能地降低融資成本，是在設計融資模式時重點考慮的因素之一。合法的利用稅務虧損是國際項目融資中通行的一種做法，雖然我國的法律也規定了公司虧損可在5年內由公司利潤彌補，對于非營利性醫院項目而言，由于法律政策的限制，實踐操作起來幾乎不太可能。因此，更多的途徑只能從降低前期費用和利息成本著手。

2.4 特許經營期的設計

PPP項目的實施階段分為建設期和特許經營期兩個時期。根據二者的組合情況，可分為單時段特許經營期和雙時段特許經營期，根據是否有激勵措施還可劃分為不同的方案[1]。建設期的進度和運營期的長短對項目的收益和社會效益都有重要的影響，醫院項目工程施工并不復雜，但社會需求比較急切和強烈，因此要設計合適的特許經營期來促使項目盡快投入使用。

2.5 充分考慮具體項目特點

在設計融資方案的時候，應遵循實質重于形式的原則，不要拘泥于現有各種模式的框架，而是根據每個單獨醫院項目的特點，比如是新建還是改擴建，市級還是縣級，當地的消費能力，現有醫院的布局，當地政府的態度等諸多因素，量體裁衣，因地制宜，充分合理的考慮各方利益和風險，最終確定合適的融資方案。

3 方案比選

PPP作為項目融資具體模式的統稱[1]。主要包括了BOT、PFI、ABS等模式，其中BOT又可分成BT、BOO、BOOT等至少十幾種變形模式。根據各模式的特征，結合非營利性醫院的實際，綜合考慮各種因素影響，本文設計了以下若干種融資方案框架，以供參考。

3.1 主要方案框架

3.1.1 方案A：BOT（建設-運營-移交）加商業開發。該方案的運作過程為：政府授權發展商組建項目公司負責醫院項目的建設、融資與運營，政府提供支持與補貼，如土地劃撥，稅收優惠，財政補助等，但醫院所有的收益用于還本付息及自身的發展，政府另外在醫院旁邊無償提供一塊土地給發展商進行商業開發（餐飲、住宿、百貨等），獲取收益（還可以補貼醫院的還本付息）。經營期滿，醫院連同商業建筑一并移交政府（商業建筑可由政府繼續招商，收益作為對醫院的補貼）。其結構及流程見圖1。該方案也可改成BT加商業開發，發展商不負責醫院的運營。方案A就是俗稱的“捆綁”，比較適用于新建醫院項目，尤其是那些現金流不好、業務收入不足以還本付息和維持自身發展的中西部及基層醫院。優點在于既維持了非營利性醫院的公益性質，又充分考慮了發展商的合理回報。缺點在于醫院運營專業性極強，對發展商的要求較高，可供選擇的潛在發展商不多。關鍵成功因素在于特許經營協議的完備，土地的劃撥開發（可參考商業開發中的代征地），市場的需求保證，要有專業的發展商負責運營（可由發起人與三甲醫院聯營）等。

圖1 方案A結構及流程

圖2 方案B結構及流程

圖3 方案D結構及流程

3.1.2 方案B：BT（建設-移交）加維護（含院內廣告、招商等）。該方案的運作過程為：政府授權發展商負責醫院項目的建設、融資，醫院建設完成即移交給政府，由政府負責運營，但發展商繼續負責醫院建筑、設備的維護（Facility Management，FM）及廣告（電梯、墻面等）、招商等，政府在若干年內（5～10年）每年支付一定的費用給發展商，等特許期滿，再全部移交政府。該方案適用于醫院新建、改建和擴建項目。其結構及流程見圖2。在本方案中，可以考慮將后勤服務一并外包給發展商，也可只讓發展商負責建設，不含維護，但這樣政府的還款壓力會比較大，風險較高。相比普通的BT模式，該方案由于發展商通過維護、廣告、招商等業務獲得了一定的收益回報，因此政府在支付回購款的數額上可大幅度降低，減輕了財政壓力和風險。方案B的優點在于關系簡單明確，既用較少的資金成本解決了醫院建設問題，又不會產生國有資產流失等敏感問題。缺點在于建設質量、效率和服務的提高有限，還要嚴格區分BT與墊資承包的區別，以免違反2006年中央四部委《關于嚴禁政府投資項目使用帶資承包方式進行建設的通知》規定。

3.1.3 方案C：BLT（建設-租賃-移交）。該方案的運作過程為：政府授權發展商負責醫院項目的建設、融資，建成后租賃給政府或者第三方負責運營，在特許經營期，政府或者第三方支付租金，期滿后，項目移交給政府。該項目適用于醫院新建、改擴建項目，如果是改擴建項目，發展商建設完成后可租賃給現有醫院，由政府支付租金，特許期滿，再無償移交給政府。該方案的缺點也在于無法引入高效的服務，而且如果租賃給第三方，合同關系復雜，操作繁瑣，而且牽涉到產權之類的法律難題。

3.1.4 方案D：TOT（移交-運營-移交）加BOT。該方案的運作過程：政府將現有的醫院項目的使用權和經營權移交給發展商，由其負責運營，同時由發展商負責建設新的醫院建筑，建設完成后一并運營若干年，特許經營期滿后全部移交政府，特許經營期內，政府支付租金和補助或提供商業開發項目。該方案是專門針對醫院改擴建項目設計的。其結構及流程見圖3。通過對原有老醫院進行改擴建來滿足人們日益增長的醫療需求是一個非常具有現實意義的合理措施。該方案的優點在于考慮了醫院新老部分的統一運營，既保證了老醫院的正常運行，又解決了改擴建問題。缺點在于要妥當考慮原有醫護人員的接收安置，移交過程比較麻煩。

3.2 方案比較

將上述方案的主要內容、優缺點及適合項目范圍總結如表1。

可以看出不同的方案有著不同的適用范圍，不存在絕對的孰優孰劣。當然，上述方案也只是一個基本的方案框架，在實踐中還需根據具體項目的環境、特點進行針對性的修改完善。

4 結語

建立健全我國的醫療衛生服務體制，實現人人享有基本醫療衛生服務的宏偉目標，前提和基礎就是建設完善的醫療衛生機構體系。PPP作為一種較先進的項目融資模式在解決建設資金短缺、改善服務效率和質量以及轉變政府職能和觀念等方面都有獨到的優點，值得政府部門高度重視、認真研究、加以應用。

非營利性醫院PPP的方案設計極為重要，但又不可能一成不變。需要根據每個醫院項目的具體實際特點進行設計。本文僅僅提供了思路和若干個模式以供參考，但由于主要著眼于醫院行業層面的分析與探討，缺乏對具體項目層面的深入研究，因而存在許多不足。希望通過大家的共同努力，能在中國看到越來越多的醫院項目實踐的成功案例。

表1 ABCD方案主要內容、優缺點及適合項目范圍總結

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