患者管理對于舌下免疫治療患者依從性的研究

柏素芬，蔣衛(wèi)紅，章 華，劉永珍，馮 永

（中南大學湘雅醫(yī)院156病室，2耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410008）

特異性免疫治療是目前唯一針對病因治療變應性鼻炎的方法。由于舌下含服的安全性高、依從性好，已經(jīng)逐漸成為替代皮下注射的新療法。舌下免疫治療由患者在家中自行服用，醫(yī)護人員管理是保證依從性的關鍵。為了評價患者管理對于過敏性鼻炎舌下免疫治療依從性的影響，現(xiàn)將本研究觀察的結果簡要報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例的選擇 選擇2010年6～9月來中南大學湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診進行粉塵螨滴劑舌下免疫治療的變應性鼻炎患者，均為持續(xù)性輕度、中重度變應性鼻炎患者，共60例。年齡4～60歲，性別不限，病程6個月以上。診斷標準采用 2009 年武夷山標準［1］和2010 年重慶標準［2］。患者均為塵螨過敏，點刺試驗陽性。患者來我科前4周未接受其他任何治療，無其他疾病。

1.2 試劑 舌下含服脫敏制劑（商品名:暢迪，通用名:粉塵螨滴劑）;皮膚點刺試驗試劑（商品名:暢點，通用名:粉塵螨點刺試劑盒），均由浙江我武生物科技公司提供。

1.3 治療方法 將患者隨機分為兩組，管理組和對照組各30例，觀察期限為24周。管理組首診后，第1周電話隨訪、第4、12、24周要求醫(yī)院隨訪，對照組首診后，第24周電話隨訪，詢問用藥依從性和不依從原因。第24周對于兩組已經(jīng)脫落的患者，根據(jù)脫落原因，電話隨訪進行系統(tǒng)性教育，建議重新脫敏，觀察重新脫敏例數(shù)。

1.3.1 舌下含服方法 按生產(chǎn)商提供的方法，每天固定時間使用。從1號開始，用量:第1天1滴，第2天2滴，第3天3滴，第4天4滴，第5天6滴，第6天8滴，第7天10滴。然后是2號和3號，用法同1號。4號藥每天3滴，連續(xù)用2周。此后，若是未成年人（14周歲以下），就用4號藥維持，仍然為每天3滴;若是成年人，則改為5號藥，每天2滴連續(xù)使用。

1.3.2 藥物治療 按照指南［1，2］，根據(jù)患者情況進行對癥的藥物治療。

1.4 依從性評價 根據(jù)舌下脫敏治療中，患者能堅持的例數(shù)，對管理組和對照組進行分析，評估患者依從性和脫落的原因。根據(jù)脫落原因，在24周隨訪時進行系統(tǒng)的患者教育，觀察重新開始舌下脫敏例數(shù)。不良反應教育:根據(jù)不良反應情況進行患者教育，告知Ⅰ型變態(tài)反應的特點，脫敏治療特點。感覺有效自行停用教育:告訴脫敏治療的特點和療程，提出堅持治療的重要性。療效不佳教育:告知治療的起效時間，療程和特點。費用過高教育:提出舌下治療長期藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢，長期治療費用更低。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 8.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，小樣本采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 依從性 管理組30例患者中共25例完成24周治療及隨訪，脫落5例（脫落率16.7%）。對照組17例完成治療并隨訪，脫落13例（脫漏率43.3%）。兩組依從性差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.08，P＜0.05）（表1）。

表1 24周管理組與對照組的依從性比較

2.2 脫落原因與脫落患者教育 管理組4例患者脫落，脫落原因為1例感覺有效后自行停用，2例感覺無效停用，1例因搬家后太遠不便購藥。對照組13例患者脫落，其中3例聯(lián)系不上，回訪3例感覺有效自行停用，3例出現(xiàn)不良反應后因害怕而停用，2例無效后自行停用（1例感覺費用高停用，1例轉學后停用）。根據(jù)脫落原因，管理組4例患者，對照組10例患者24周隨訪時進行個體化患者教育。管理組無重新開始舌下治療患者，對照組10例中5例重新開始舌下脫敏，其中療效不佳1例，不良反應2例，感覺有效停用2例。兩組脫落患者重新開始治療數(shù)量差異無統(tǒng)計意義（P=0.13）。

3 討論

從試驗結果看出，管理組患者依從性達到83.3%，與朱亮等［3］報道數(shù)據(jù)相符，證明舌下脫敏治療具有良好的依從性。兩組過敏性鼻炎患者舌下免疫治療依從性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胡瓊燕等［4］在兒童哮喘患者管理研究中也發(fā)現(xiàn)患者管理能顯著提高舌下免疫治療的依從性。本研究對過敏性鼻炎舌下脫敏治療患者進行管理，同樣證明了患者管理對于舌下脫敏的意義。

脫落原因方面，朱亮等［3］報道舌下主要脫落原因為療效不滿意，占脫落例數(shù)的10.2%，與本研究管理組的脫離原因相同，其他脫落原因為療效好后自行停藥和搬家后太遠。而對照組有3例患者電話號碼已經(jīng)更換，聯(lián)系不上，已經(jīng)聯(lián)系上的患者脫落主要原因為感覺有效后停用和擔心不良反應，其次才是療效不滿意，這是與管理組和以往報道明顯不同的地方，也是患者管理缺失的表現(xiàn)。

隨訪24周后，對已經(jīng)脫落的14例患者進行再教育。根據(jù)不同的脫落原因進行系統(tǒng)的患者教育，管理組4例脫落患者無人重新開始舌下治療，對照組10例患者中，5例患者重新開始，從側面說明了患者依從性的重要性。部分脫落的患者常常因為自我感覺療效較好，認為已經(jīng)治愈而停止治療，此類患者由于對疾病不了解，療程不夠，如過敏性鼻炎再次發(fā)作，將會對免疫治療失去信心，導致認為舌下脫敏治療對于過敏性鼻炎療效不好。只要經(jīng)過舌下脫敏的療程、起效時間和長期療效的教育，此類脫落可以有效的避免。部分患者自身對于舌下脫敏治療本身不了解，同時缺乏醫(yī)患交流，以至出現(xiàn)輕微不良反應就害怕而立即自行停藥，此類患者只要經(jīng)過教育和溝通，能避免這種現(xiàn)象，管理組中無一例患者因為不良反應而自行停藥也從側面證實了這個問題。有1例患者是由于感覺費用較高而停藥，如能及時教育，也能有效避免。目前有藥物經(jīng)濟學文獻已經(jīng)證明舌下脫敏治療從長期來看，不僅不會增加患者經(jīng)濟負擔，反而還會大大減輕患者的經(jīng)濟負擔［5］。對于脫落患者的重新脫敏，管理組和對照組無統(tǒng)計學差異，這種結果可能是樣本量太小導致的。

［1］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎的診治和指南（2009年，武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）:977-978.

［2］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（1）:8-10.

［3］朱亮，陸紀，紅謝青，等.皮下免疫和舌下免疫治療塵螨變應性鼻炎的安全性及依從性分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（6）:444-449.

［4］胡瓊燕，謝慶玲，甄宏.隨訪方式對哮喘兒童舌下含服粉塵螨滴劑依從性的影響［J］.臨床兒科雜志，2010，28（4）:364-366.

［5］Berto P，Passalacqua G，Crimi N，et al.Economic evaluation of sublingual immunotherapy vs symptomatic treatment in adults with pollen-induced respiratory allergy:the Sublingual Immunotherapy Pollen Allergy Italy（SPAI）study［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，2006，97（5）:615-621.