基層醫師心肺復蘇技能培訓方法研究

王長遠，孫長怡，秦 儉，王 晶

（首都醫科大學宣武醫院急診科，北京 100053）

基層醫師處在社區衛生服務的第一線，第一時間接觸患者，必須熟練掌握急救技術，可以減少患者的病死率和致殘率，及時有效的心肺復蘇更可以挽救心臟驟停患者的生命［1］，所以心肺復蘇技能培訓尤為重要。計算機模擬分步教學法是應用簡短理論授課、SimMan4000綜合模擬人、急救模擬人（emergency care simulator，ECS）、生理驅動高仿真電腦模擬人（human patient simulator，HPS）、錄像回放等方法分步進行教學，循序漸進，使學員逐步熟練掌握心肺復蘇技能。為了提高基層醫師心肺復蘇技術，我院應用計算機模擬分步教學法對基層醫師進行臨床心肺復蘇技能培訓和考核，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 北京市豐臺區基層醫師27名，男10名，女17名，年齡25～46歲，住院醫師20名，主治醫師6名，副主任醫師1名。

1.2 方法 培訓教師由急診科的主任醫師和高年資副主任醫師擔當，教材采用《首都急診急救醫療人才培養臨床技能操作手冊》，培訓內容包括心肺復蘇、氣管插管和惡性心律失常的處理等。共16學時，2學時進行理論授課，內容為2010年美國心肺復蘇指南，然后進行分組單項培訓，2010年心肺復蘇指南把急救流程A（呼吸道）、B（人工通氣）、C（胸外按壓）改為C、B、A，人工通氣的重要性下降，主要強調高質量的胸外按壓，所以主要進行胸外按壓培訓和考核。設置不同的急救場景，采用挪威Laerdal公司生產的SimMan4000綜合模擬人進行培訓，然后再用ECS和HPS進行培訓，操作過程錄像，培訓后總結分析錄像，再次操作，培訓前和培訓后進行評分。胸外按壓100分（評分內容包括按壓頻率≥100次/min，胸廓完全回復后再施壓，按壓深度成人≥5 cm，按壓∶回復時間=1∶1，按壓∶通氣=30∶2，有2人以上施救者2 min交換1次，避免過度換氣，團隊合作程度等），氣管插管100分（評分內容包括物品準備、動作熟練程度、氣管插管深度和成功評價指標等），心律失常處理100分（包括室顫心電圖的辨認和處理、無脈室速的處理和抗心律失常藥物的應用等）。然后把基層醫師分成6組，每組4～5人，每人在不同的急救場景中擔當組長，指揮搶救。培養團隊合作能力，團隊合作能力包括指揮能力、應變能力、協調能力和語言交流能力等，ECS和HPS由美國METI（美國教育科技公司）公司生產。發放調查問卷，調查基層醫師對應用計算機模擬技術分步教學法進行心肺復蘇技能培訓的認可程度（包括是否可以提過學習能力、增加學習興趣和培養團隊精神等），對考核成績和回收的問卷進行統計和分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫師培訓前后成績比較 基層醫師培訓后各項成績顯著提高（P＜0.01），其中心律失常處理由培訓前（60.24±6.54）分提高至培訓后（87.26 ±5.49）分，效果最為明顯（表1）。

表1 基層醫師培訓前后的成績比較

2.2 對計算機模擬分步教學法的評價 有92.5%的基層醫師對計算機模擬分步教學法進行心肺復蘇技能培訓表示認可，有100%認為計算機模擬分步教學法可以提高急救技能（表2）。

表2 27名基層醫生對計算機模擬技術分步教學法的評價 ［例（%）］

3 討論

我國基層醫院患者少，且病情輕，基層醫師很少參加急救，所以急救能力差，一旦患者發生心臟驟停等嚴重情況，不能進行及時有效的搶救，而導致患者致殘或死亡等嚴重后果。為此，有必要對基層醫師進行心肺復蘇技能的培訓［2］。傳統的培訓模式主要是理論授課結合圖片演示，學員雖然掌握了基本理論，卻缺乏臨床操作的經驗，沒有動手機會，嚴重影響培訓效果［3］。

為了提高培訓效果，我院應用計算機模擬技術分步教學法進行心肺復蘇技能培訓，包括簡短理論授課、SimMan4000綜合模擬人、ECS、HPS、錄像回放等步驟。第一步簡短理論授課主要講授2010年美國心肺復蘇指南與2005指南的區別，使學員掌握指南的變化及改變的原因，了解惡性心律失常的處理措施。第二步應用SimMan4000綜合模擬人進行心肺復蘇培訓，SimMan4000綜合模擬人主要設定簡單的搶救程序，培訓胸外按壓、電除顫和惡性心律失常辨別能力，對團隊合作能力要求低。第三步應用ECS進行培訓，ECS主要適用于戶外公共場所心臟驟停患者的急救培訓，可設定急救程序，包括胸外按壓，電除顫，氣管插管，搶救用藥，但用藥由指導教師操作，可以簡單培訓團隊合作能力。第四步應用HPS進行培訓，HPS可以進行胸外按壓，氣管插管，呼吸機機械通氣，搶救用藥，用藥由學員自己完成，可以真實模擬患者的病理生理過程，培養團隊合作能力。第五步錄像回放，學員在急救過程中往往不能發現自己的錯誤，經過觀看錄像回放，認識自己錯誤，糾正錯誤，不斷提高自己心肺復蘇能力。

計算機模擬技術能夠模擬人體真實的病理生理特征以及臨床中經常遇到的各種病例和救治場景，配合有多媒體技術的數據顯示和監控、計算機編程、記錄和儲存等功能［4］。使基層醫師在沒有增加真實患者痛苦及危險的前提下訓練正確規范的臨床操作技能、完整迅速的臨床思維、組成高效協調的搶救小組以及面對突發事件及意外情況的應變能力，而且計算機模擬技術分步教學法具有可重復性強、允許學員犯錯誤、不會對患者造成傷害的優點［5］。循序漸進，從簡單到復雜，可以充分調動學員的積極性，該教學法是一個反復操作、迅速反應和及時反饋過程，交互式的教學情景將“教師為中心”的傳統模式轉變為以“學生為中心”，提高學生的興趣，發揮學生積極性，培養學生獨立思考能力，加強學生的快速應變能力［6］。教師及時加以點評分析，基層醫師臨床思維得到實時鍛煉。計算機模擬技術分步教學法使學員逐步掌握心肺復蘇技能，教學場景真實性強，實現臨床真實場景下的模擬治療，完成從疾病識別、分析、診斷和治療等全過程［7］。

應用計算機模擬技術分步教學法對基層醫師進行心肺復蘇技能培訓過程中，基層醫師的胸外按壓、惡性心律失常處理和氣管插管的成績顯著提高（P＜0.01），92.5%的基層醫師認可這種教學形式，100%認為可以提高學習興趣和急救技能，與文獻研究結果一致［8］。

雖然計算機模擬分步教學法縮小了傳統教學方法與臨床實際的差距，但其還是有局限性的。臨床中各種復雜的危急情況也并不能完全通過計算機模擬體現，更不可能像真正患者那樣與醫護人員進行交流，根據病情變化調整治療方案。另外，計算機模擬人不同于真正的患者，不利于培養受傷觀念，這都有待于在培訓過程中不斷總結提高。

［1］王長遠，秦儉，孫長怡.全科醫師急救技能調查分析［J］.現代生物醫學進展，2010，10（2）:357-358.

［2］方炳，施榕，姜宏，等.浦東新區社區全科醫生臨床技能操作應用情況調查［J］.中國全科醫學，2010，13（7C）:2412-2416.

［3］崔秋霞，吉云蘭，張學梅，等.ECS模擬人在急診科護士心肺復蘇規范化培訓中的應用［J］.實用醫學雜志，2010，26（19）:3633-3635.

［4］王晶，秦儉，孫長怡.生理驅動高仿真模擬人在急診呼吸機培訓的應用［J］.醫學綜述，2010，16（14）:2240-2241.

［5］王美堂，何建，馬艷梅，等.智能模擬人在急救技能培訓中的應用［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，16（5）:499-500.

［6］王燕，黃桃.仿真模擬人在急診科進修生心肺復蘇術培訓中的應用價值［J］.醫療衛生裝備，2011，32（1）:124-125.

［7］郎雪南，王斌全，任芬，等.生理驅動高仿真綜合模擬人在護理實踐教學中的應用［J］.護理研究，2010，24（2A）:357-358.

［8］Musacchio MJ Jr，Smith AP，McNeal CA，et al.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator［J］.Neurocrit Care，2010，13（2）:169-175.