多灶性甲狀腺乳頭狀癌生物學行為分析

王剛平，張 紅，武 杰，張作峰

(日照市人民醫院，山東日照276826)

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，多發病灶常見，轉移復發率較高，預后較好，近年來發病率不斷增加，病死率卻有所下降［1］。本研究對多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理因素及其淋巴結轉移復發進行分析，探討多灶性甲狀腺乳頭狀癌生物學行為，為臨床行選擇性頸淋巴結清掃術、降低腫瘤復發轉移提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2001年1月～2009年12月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者316例，均經手術和病理證實。單灶224例(70.9%);多灶92例(29.1%)，其中2灶70例、3灶及以上22例。

1.2 研究方法 比較多灶組與單灶組年齡、性別、發病部位、腫瘤數目、大小、家族史以及侵襲轉移復發等臨床病理因素差異。對淋巴結內轉移癌灶按照中央區、頸側區不同分區統計，觀察多灶組甲狀腺乳頭狀癌頸部不同分區淋巴結轉移的情況，分析多灶甲狀腺乳頭狀癌組復發與轉移的相關性。

2 結果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌多灶組與單灶組臨床病理因素比較 見表1。

表1 兩組臨床病理因素比較

2.2 多灶性甲狀腺乳頭狀癌轉移與復發的關系多灶組頸部淋巴結轉移54例(58.7%)，48例中央區淋巴結轉移中有26例同時伴有頸側區淋巴結轉移，44例中央區淋巴結陰性病例中只有6例發生頸側區淋巴結轉移，中央區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移呈正相關(r=0.425，P＜0.01)。復發33例，復發率35.9%，其中單純甲狀腺葉復發5例，單純頸部淋巴結復發23例，二者同時復發5例。54例頸部淋巴結轉移病例中有28例術后復發，38例頸部淋巴結陰性病例中只有5例術后復發，術后復發與頸部淋巴結轉移呈正相關(r=0.397，P＜0.01)。多灶組復發轉移共59例，其中原發癌灶＜1cm 28例，≥1cm 31例;單葉32例(左葉18例，右葉14例)，雙葉27例(左右雙側葉14例，左葉及峽部9例，右葉及峽部4例)。復發轉移與原發癌灶的大小、部位無關(P＞0.05)。

3 討論

文獻報道甲狀腺乳頭狀癌女性是男性的4倍［1］，但本文僅為1.84倍，單灶組與多灶組性別比例接近。甲狀腺乳頭狀癌特別是小于45歲的患者預后較好，存活率較高。甲狀腺乳頭狀癌可以呈多發癌灶，多發癌灶在甲狀腺乳頭狀癌中的發生率為18%～87%［1～5］，本文為 29.1%。本研究顯示，多發病灶甲狀腺乳頭狀癌與不良生物學行為(淋巴結轉移、腺外浸潤、腫瘤復發)有關，與性別、年齡、是否是微小癌等臨床病理學因素無關。文獻［4］報道，多發病灶甲狀腺乳頭狀癌患者中，男性、體檢頸部淋巴結腫大、腫瘤位于雙側及病灶數目≥3個傾向于惡性度更高。

多灶性較單灶性甲狀腺乳頭狀癌更易發生淋巴結轉移。甲狀腺乳頭狀癌有擴散到淋巴道的傾向，很多患者在首診時已有局部淋巴結轉移，本文甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移多灶組明顯高于單灶組(P＜0.05)。本文多灶性甲狀腺乳頭狀癌頸部中央區淋巴結轉移率為88.9%，頸側區為61.1%，中央區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移呈顯著相關性(r=0.425，P＜0.01)。中央區淋巴結是前哨淋巴結之一，與甲狀腺的關系密切，甲狀腺乳頭狀癌轉移模式通常認為是原發灶—Ⅵ區淋巴結—頸側區淋巴結—遠處轉移，中央區是甲狀腺乳頭狀癌轉移的第1站，轉移率高［6］。甲狀腺乳頭狀癌多發癌灶來源于腫瘤腺內轉移還是多克隆獨立起源目前仍有爭議［1，4，5］，本文多灶性甲狀腺乳頭狀癌中可以見到腫瘤微小癌灶與大的腫瘤主體是分開的，也可以看到多個癌灶大小差別不大，并以小于1cm癌灶為主，多數癌灶緊貼甲狀腺被膜，提示多灶性甲狀腺乳頭狀癌既可以腺內淋巴道擴散，也可以多中心起源和靜脈侵犯。

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率較高，因此對頸部淋巴結陽性患者應行根治手術，而陰性患者是否行選擇性頸淋巴結清掃還存在爭議。本文結果顯示，多灶甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率達58.7%，復發率達35.9%，多灶性甲狀腺乳頭狀癌復發與頸部淋巴結轉移有關。故主張采用原發灶根治加中央區頸淋巴結清除術，術中行中央區淋巴結快速病理檢查，對中央區淋巴結有轉移者行頸淋巴結清掃術，阻斷其向頸側區的轉移，復發病例即使發生頸側淋巴結轉移亦不需清除中央區，不會影響手術的徹底性［6］。

多灶性甲狀腺乳頭狀癌更易浸潤包膜、包膜外組織和腫瘤復發。本文多灶組甲狀腺乳頭狀癌有39.1%存在包膜、血管或周圍組織浸潤，明顯高于單灶組。多灶組甲狀腺乳頭狀癌術后0.5～8年復發，復發率為35.9%，復發與淋巴結轉移呈正相關。本文復發以頸部淋巴結復發多見，單純甲狀腺葉復發僅占15.2%，因此應加強頸部淋巴結隨訪。術前查體、B超或CT檢查可以提高陽性淋巴結的檢出率。

甲狀腺乳頭狀癌的預后較好，10年生存率超過90%，年輕患者超過98%，血管侵犯和核異型是不利的預后指征，文獻報道，甲狀腺乳頭狀癌的預后還與患者年齡、甲狀腺外侵犯、手術切除的完整性和遠隔部位轉移等有關;多發癌灶甲狀腺乳頭狀癌惡性程度還與甲狀腺乳頭狀癌的亞型有關，彌漫硬化型、柱狀細胞型、篩狀癌型及初次治療后局部復發者較通常的甲狀腺乳頭狀癌預后差，腫瘤壞死、血管侵犯、大量核分裂和明顯核異型都與預后差相關。

［1］Delellis RA，Lloyd RV，Heitz PU，et al.Tumours of endocrine organs//WHO.Pathology＆ Genetics.Lyon:IARC Press，2004:57-66.

［2］袁宗懷，陳希平，張愛莉，等.轉化生長因子β1和基質金屬蛋白酶2在多發病灶乳頭狀甲狀腺癌中的表達及意義［J］.中華臨床醫師雜志，2011，5(3):691-695.

［3］Santoro M，Melillo RM，Fusco A.RET activation in papillary thyroid carcinoma:European Journal of Endocorinology Prize Lecture［J］.Eur J Endocrinol，2006，5(155):645-653.

［4］林益凱，盛建明，趙文和，等.多灶性甲狀腺乳頭狀癌168例臨床研究［J］.中華外科學，2009，47(6):450-453.

［5］林益凱.甲狀腺乳頭狀癌多發病灶的克隆起源研究進展［J］.國際腫瘤學雜志，2007，34(9):668-670.

［6］張作峰，王剛平，張紅，等.COX-2、VEGF在多灶性甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移中的表達及意義［J］.中華臨床醫師雜志，2011，5(2):123-125.