艾滋病合并結(jié)核分枝桿菌感染綜合診斷技術(shù)的應(yīng)用研究

盧聯(lián)合，李 鑫，蔣榮猛，張 偉，隋永娟，孫 磊，王 宇，趙紅心，李興旺，陳志海

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京100015)

臨床上艾滋病肺結(jié)核的診斷困難，需要將常規(guī)診斷技術(shù)、分子診斷技術(shù)、支氣管鏡檢查(鏡下表現(xiàn)、肺泡灌洗檢查、病理檢查)、診斷性治療等結(jié)合起來，以提高診斷率和診斷速度。2006～2010年，我們在265例艾滋病合并結(jié)核分枝桿菌(TB)感染患者的診斷過程中，對各種臨床診斷技術(shù)的使用及其與CD4+T淋巴細胞計數(shù)的關(guān)系進行了分析，為艾滋病合并TB感染診斷技術(shù)的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的艾滋病合并TB感染患者265例，男212例、女53例，年齡8～68(36.07±10.36)歲。艾滋病的診斷參照國家艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準(WS293-2008)，TB感染的診斷參照中華人民共和國行業(yè)標準(WS288-2008)，肺結(jié)核的診斷參照衛(wèi)生行業(yè)標準(WS196-2001)。

1.2 檢查方法 ①HIV抗體檢測:經(jīng)主治醫(yī)院初篩HIV-1抗體陽性，地方疾病預(yù)防控制中心確認陽性。②γ-干擾素釋放試驗:從TB克隆、表達、純化獲得CFP-10和ESAT-6融合蛋白抗原，作為結(jié)核特異的細胞刺激劑用于刺激受檢者外周血T淋巴細胞，使其分泌特異性 IFN-γ，然后通過酶聯(lián)免疫斑點試驗(ELISPOT)檢測釋放IFN-γ的T淋巴細胞數(shù)。陽性細胞＞20個/100萬外周血單核細胞為陽性。③結(jié)核抗體檢測:采用TB抗體(IgG)檢測試劑盒、膠體金法檢測。熒光定量PCR檢測采用TaQMan探針法，利用體外擴增的方法檢測TB基因。④纖微支氣管鏡檢查:使用日本Olympus公司BF-260纖維支氣管鏡。37℃無菌生理鹽水100～150 ml肺泡灌洗回吸，活檢組織病理檢查。⑤免疫學(xué)檢查:采用FACSCalibur流式細胞儀檢測CD+4T淋巴細胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用GraphPad Prism5.0軟件。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TB感染臨床類型及診斷依據(jù) 見表1。

表1 TB感染臨床類型及診斷依據(jù)(例)

2.2 各項TB感染檢查結(jié)果 見表2。血清腺苷脫氨酶(ADA)、標本涂片檢查、X 線、CT、PPD 試驗、結(jié)核抗體檢查均在懷疑TB感染時立即進行。淋巴結(jié)活檢、支氣管鏡檢查、γ-干擾素釋放試驗是在以上檢查結(jié)果陰性才進行，平均晚1周。纖維支氣管鏡檢查5例陽性患者中，4例為肺泡灌洗液抗酸染色陽性，1例為支氣管針吸病理檢測。

表2 診斷TB感染的各項檢查結(jié)果［陽性例數(shù)/檢查例數(shù)/陽性率(%)］

2.3 CD4+T淋巴細胞計數(shù)檢測結(jié)果 265例患者均行CD4+T淋巴細胞計數(shù)檢測，肺結(jié)核、肺結(jié)核并肺外結(jié)核、肺外結(jié)核患者的血清CD4+T淋巴細胞計數(shù)分別為(107.1±99.55)、(44.24±43.15)、(50.64±66.6)/μl，三組兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05或0.01)。

3 討論

HIV感染是發(fā)生TB最重要的危險因素［1］。TB會加重與HIV感染相關(guān)的免疫缺陷［2］，使艾滋病的發(fā)病率和病死率升高。因此對艾滋病患者TB感染的診斷有著重大意義。本研究對265例艾滋病合并TB感染患者的診斷結(jié)果進行分析，其中依靠診斷性治療確診的病例高達42.6%。其一方面與艾滋病合并TB感染表現(xiàn)的特殊性有關(guān)，更重要的是診斷技術(shù)中存在的問題。臨床診斷艾滋病合并TB感染時，最常用的輔助檢查依次是標本涂片檢查、血清腺苷脫氨酶(ADA)、X線、CT、PPD 試驗、結(jié)核抗體、淋巴結(jié)活檢、支氣管鏡檢查、γ-干擾素釋放試驗。但是在肺結(jié)核和肺外結(jié)核中，痰涂片、胸片、CT的陽性率有很大差異。痰涂片是早期診斷TB感染的重要方法，其結(jié)果受實驗室條件、檢驗人員的技術(shù)水平影響較大，在診斷艾滋病合并TB感染時，涂片結(jié)果的陽性率有限。PPD試驗是診斷結(jié)核感染的參考指標，但艾滋病患者存在嚴重的免疫功能低下，對試驗結(jié)果有較大影響，試驗陽性率較低。胸部X線檢查是臨床最常應(yīng)用的診斷方法，本文206例肺結(jié)核患者均進行了胸部X線檢查，但艾滋病合并TB感染在影像學(xué)特征方面可能是非典型的或者根本不存在，有1/4的TB感染是肺外結(jié)核［2，3］。其原因是CD+4T淋巴細胞是機體針對結(jié)核桿菌的細胞免疫應(yīng)答中的主要細胞，其數(shù)量的減少或功能受損造成巨噬細胞、細胞毒T細胞、自然殺傷細胞等功能低下，可使肺部病變不能形成有效的纖維組織機化，導(dǎo)致肺部影像表現(xiàn)不典型。同時可引起其他與細胞免疫反應(yīng)相關(guān)的檢查陽性率下降。

本研究結(jié)果證實，艾滋病合并TB感染時，CD+4T淋巴細胞計數(shù)越低，肺外結(jié)核發(fā)生的可能性越大。TB感染在組織病理學(xué)檢查中表現(xiàn)為類上皮樣肉芽腫樣的組織增生病變，可見朗漢斯巨細胞和干酪樣壞死。本研究120例有淋巴結(jié)結(jié)核患者僅18例進行了活檢，但陽性率達到66.7%。結(jié)核抗體檢測在活動性結(jié)核中的陽性率可達70%左右，但此法受結(jié)核菌或其他分枝桿菌感染及卡介苗接種等影響，能否區(qū)分活動性結(jié)核或陳舊性結(jié)核有待進一步研究。γ-干擾素釋放試驗較結(jié)核菌素皮膚試驗更準確，且不受卡介苗接種的影響［4，5］，對結(jié)核病早期診斷有重要意義。多數(shù)研究結(jié)果顯示，艾滋病合并TB感染時ELISPOT的陽性檢出率大于80%，高于PPD試驗。我們的檢測結(jié)果符合這一比例。支氣管肺泡灌洗檢查是診斷下呼吸道感染的一種敏感方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的優(yōu)點［6］。由于艾滋病合并肺結(jié)核時胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型，當其他檢查結(jié)果陰性時極易誤診或漏檢，因此經(jīng)纖支鏡檢查取得細菌學(xué)和(或)病理學(xué)證據(jù)，對不典型肺結(jié)核的診斷具有重要作用。熒光定量PCR技術(shù)是目前國際公認的最準確的核酸分子定量定性標準檢測方法，其特異性強，反應(yīng)速度快，較細菌培養(yǎng)有絕對的優(yōu)勢，且不受CD4+T淋巴細胞計數(shù)的影響，可提高艾滋病合并TB 感染的診斷率［7］。

艾滋病合并TB感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床類型多，細胞免疫功能低下也影響了許多檢測方法的結(jié)果，造成艾滋病合并TB感染確診困難。目前所有的檢測技術(shù)都不能達到100%的準確率，因此必須采用綜合診斷技術(shù)，并考慮不同CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平的影響，綜合判斷，才能提高艾滋病合并TB感染的診斷水平。

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