美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染療效評價

劉宇，米弘英，楊芬（.昆明醫學院附屬昆華醫院/云南省第一人民醫院，昆明市 65003；.大理學院藥學院，大理市 67000）

新生兒及嬰幼兒免疫功能尚未發育成熟，機體抵抗力差，易引發細菌感染。近年來，隨著廣譜抗菌藥物尤其是第3代頭孢菌素在臨床的廣泛應用，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌及其他多重耐藥菌逐年增多，使其感染難以控制。美羅培南治療重癥感染的療效和安全性在成人已經證實[1]，而對新生兒、嬰幼兒的報道國內資料甚少。為評價美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染的有效性和安全性，特對我院2009－2010年接受美羅培南治療的98例患兒進行回顧性分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

對我院2009－2010年應用美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染的98例患兒進行回顧性調查和分析。其中，男性64例，女性34例，入院日齡30min～1歲，體重0.93～12.3 kg。應用呼吸機輔助呼吸44例，肺部音42例，紫紺20例，宮內感染14例。入院主要診斷:新生兒窒息20例，早產低體重兒24例，新生兒肺炎27例，重癥肺炎20例，肺炎伴先天性心臟病3例，急性淋巴性白血病1例，敗血癥2例，壞死性小腸結膜炎1例。除4例外，其余94例在使用美羅培南前均逐級接受過其他抗菌藥物治療，其中53例用過1種，26例用過2種，15例用過3種或3種以上抗菌藥物，病情未見好轉。

1.2 方法

美羅培南15mg·kg－1，每日3次，靜脈滴注，平均療程10 d。用藥期間密切觀察患兒神志、皮膚、胃腸道功能等，并進行血尿常規、肝腎功能的監測。

1.3 觀察項目和指標

（1）病情觀察:觀察、記錄療程中患兒癥狀、體征變化及出現的不良反應。（2）實驗室檢查:用藥前、療程中及結束后檢查血尿常規、肝腎功能等。（3）特殊檢查:肺部CT、胸部X線等。（4）病原學檢查:根據病情做血、痰、腦脊液、大便等培養，培養陽性者依據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

1.4 療效評價

1.4.1 臨床療效評價[2]。按痊愈、顯效、進步、無效4級評定。痊愈:癥狀、體征、實驗室及病原學檢查完全恢復；顯效:病情明顯好轉，但以上4項中有1項未完全恢復正常；進步:用藥后病情有所好轉但不夠明顯；無效:用藥后72 h病情無明顯好轉或加重者。前2種計為有效，據此計算有效率。

1.4.2 細菌學評價[3]。按病原菌清除、未清除、替換3級評定。清除:治療結束后1天所取標本中原有致病菌消失；未清除:治療結束后原有致病菌依然存在；替換:在治療期間或治療結束后1天分離得到1種新的致病菌，但無癥狀，無需治療。細菌學療效評價包括計算細菌清除率，據藥敏試驗結果計算敏感率。

1.4.3 不良反應評價[2]。按與藥物肯定有關、很可能有關、可能有關、可能無關及肯定無關5級評定。前3項計為不良反應，據此計算不良應發生率。

2 結果

2.1 臨床療效評價

98例患兒應用美羅培南后，痊愈+顯效共93例，痊愈率85.71%，有效率94.90%，結果見表1。

表1 美羅培南治療各種感染的臨床療效Tab 1 Therapeutic efficacy of meropenem in the treatment of various infections

2.2 細菌學療效評價

98例患兒標本培養檢出致病菌51株，其中44株為革蘭陰性桿菌、3株為革蘭陽性球菌、1株厭氧菌和3株念珠菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌中產ESBLs率分別為100.00%、92.86%、80.00%，細菌陽性率、細菌產酶率、細菌清除率分別為52.04%、74.51%、84.31%，見表2。

表2 病原菌分布及清除率情況Tab 2 Distribution and clearance rate of pathogenic bacteria

2.3 細菌對抗菌藥物敏感性的評價

藥敏試驗結果顯示，美羅培南和亞胺培南/西司他丁的敏感率均為97.73%，明顯高于頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶，其敏感率各為86.36%、52.27%、34.09%，見表3。

表3 抗菌藥物的藥敏試驗結果Tab 3 Susceptibility test results of anti-microbial agents on bacteria

2.4 不良反應情況

在治療過程中，1例治療前有腹瀉，用藥后癥狀消失且治愈。1例天門冬酸氨基轉移酶升高、2例總膽紅素升高、2例天門冬酸氨基轉移酶和總膽紅素升高、1例總膽紅素和尿素氮升高，共6例，不良反應發生率為6.12%（6/98）。所有患兒未觀察到皮疹及煩躁、痙攣、抽搐等中樞神經系統癥狀，亦無惡心、嘔吐等消化系統癥狀。

3 討論

新生兒及嬰幼兒免疫力及抗病能力低下，易受細菌感染，隨著病程延長，反復感染的機會增加，且患兒自身凈化能力減弱，多有細菌種植[4]，極易并發多重耐藥菌感染，導致感染難以治愈，若抗生素選擇不當或應用不及時，將使病情急劇加重。因此，正確、合理、及時、有效地治療感染對預后至關重要。

2006－2008年“中國CHINET細菌耐藥性監測”結果顯示[5～7]，細菌耐藥性居高不下，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、耐藥金黃色葡萄球菌是造成院內感染的主要致病菌；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌感染也有上升趨勢，且不同地區和不同醫院細菌耐藥性有很大差異，可能與用藥習慣及院內環境有關。本文98例患兒標本中，共分離出致病菌51株，均為多重耐藥菌，以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌最多見，肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌其次，其產ESBLs率分別為100.00%、92.86%、80.00%；革蘭陽性菌仍以金黃色葡萄球菌最多見，與文獻[5～7]一致。致病菌產酶率明顯高于侯芳[8]等報道，原因可能與部分患兒住院時間較長，使用多種抗菌藥物，特別是第3代頭孢菌素有關。文獻[9，10]報道，廣譜抗菌藥物，尤其是第3代頭孢菌素的廣泛使用是導致產ESBLs革蘭陰性桿菌增多的主要原因，且產ESBLs菌菌在院內以耐藥質粒傳播。從表2可知，給予美羅培南治療后病原菌清除率達到84.31%，顯示出美羅培南對包括產ESBLs耐藥病原菌有良好抗菌活性。表3顯示，致病菌對頭孢他啶耐藥率上升，敏感性僅為34.09%，對碳青霉烯類仍較敏感，達97.73%。與羅宇芬等[11]報道其敏感率為97.1%一致，提示美羅培南耐藥率較低，可用于治療產ESBLs細菌及其他多重耐藥菌。早在2002年抗生素用藥指南[12]中已強調，對重癥感染或高?；颊呤走x高效廣譜抗菌藥物，碳青霉烯類正是在推薦之列。美羅培南屬第2代碳青霉烯類抗生素，在C-2位側鏈導入了二甲基氨基甲酰吡咯烷基，能覆蓋臨床絕大多數常見的需氧及厭氧菌，對大部分耐藥菌仍保持較高的敏感率，且克服了頭孢菌素類抗生素易出現交叉耐藥的不足，對產ESBLs菌高度穩定，是臨床上治療耐藥菌所致嚴重感染的首選[13，14]。Yang等[15]也認為，在治療產ESBLs及產AmpC酶的革蘭陰性菌導致的嚴重感染中，美羅培南優于其他抗菌藥物。

由于新生兒及嬰幼兒重癥感染對抗菌藥物的要求較高，既要有強大的抗菌能力，又須將不良反應降至最低，為此抗菌藥物的安全性成為大家關注的重點。因新生兒及嬰幼兒各器官功能尚未發育成熟，且重癥感染又使其功能進一步下降，在此雙重因素下，藥物引起的不良反應對患兒將產生更為嚴重的后果。美羅培南與其他碳青霉烯類相比，在碳青霉烯環1β位導入了甲基，獲得了對人體腎脫氫肽酶的穩定性，使腎毒性降低；其次與中樞神經系統γ-氨基丁酸受體親和力低，使神經毒性減低[16，17]，因此更適合于特殊人群尤其是兒童和老年人以及伴有中樞神經系統疾病的感染者。本文未觀察到皮疹，痙攣、抽搐等中樞神經系統癥狀，亦無惡心、嘔吐等消化系統癥狀。僅有5例肝功能異常，1例尿素氮升高，發生率為6.12%。本結果提示，對新生兒及嬰幼兒重癥感染患兒，雖然其各器官功能發育還不健全，美羅培南仍是較安全的。因此，美羅培南治療新生兒及嬰幼兒重癥感染療效顯著、安全性好。

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