結核性胸腔積液置管引流的療效觀察和護理

朱琳

(簡陽市人民醫院感染科 四川 簡陽 641400)

結核性胸腔積液是結核桿菌直接累及胸膜,胸膜表面有纖維素性滲出,繼而出現漿液性滲出,胸腔積液會導致呼吸困難、胸痛等臨床表現。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜,可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚,嚴重影響肺功能,故原則上應盡快抽盡胸腔內積液[1]。2005年1月至2010年12月期間,我科對住院治療的結核性胸腔積液患者在傳統的內科藥物治療基礎上分別采用傳統護理下的常規胸腔穿刺術、采用科學的護理干預的置管引流術,其治療方式和效果現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 2組患者一般資料比較(例）

表2 2組療效對比[例(%)]

表3 患者及家屬對護理服務的滿意度比較[例(%)]

96例患者,男64例,女32例,年齡16～48歲,平均年齡37.52歲,均具有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀并伴有不同程度的胸悶、呼吸困難的臨床表現,輔助檢查:胸片檢查有胸腔積液征象,肺組織不同程度壓縮,結合B超確定積液量均達中等及以上;結核菌素實驗(PPD)均為陽性,胸膜活組織檢查呈結核改變。96例行結核性胸腔積液患者隨機分成干預組50例,對照組46例,2組患者在年齡構成、疾病等方面比較(表1),差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 內科治療 2組患者均接受早期、聯合、適量、規律、全程的抗結核藥物治療,異煙肼0.3g、利福平0.45g晨起頓服,鏈霉素0.75g肌內注射,每日1次,鏈霉素用藥1～2個月后改為每周2次,以不引起毒性反應為前提適當延長其療程。在有效抗結核藥物應用的基礎上聯用糖皮質激素藥物強的松15～30mg/d,分3次口服,療程4～6周,待癥狀消失,胸液減少,可逐漸減量至停藥[2]。

1.2.2 胸腔穿刺治療 對照組采取傳統的胸腔穿刺術:每周抽水2～3次,直到積液甚少,不易抽出為止,每次抽液一般不超過1000mL。干預組采取置管引流術:B超定位選好穿刺點,患者取坐位或半臥位,常規消毒皮膚,術者戴滅菌手套,鋪洞巾,局部注射利多卡因局麻浸潤麻醉直達胸膜,選好穿刺點,用深靜脈穿刺針垂直胸壁緩慢進針,有突破感空針管回抽見胸水,即停止推進,用左手固定穿刺針,快速置入帶導絲的留置管,使其在胸腔保留5～10cm,然后退出金屬導絲,將硅膠管接口與引流袋相連,將硅膠管側翼縫于皮膚,用3M敷貼固定,末端接一次性負壓引流瓶固定于床旁[3]。

1.2.3 護理干預 對照組采取傳統的護理干預措施;干預組采取改良的科學護理干預方法。

1.3 統計學處理

數據均采用SAS 13.0統計軟件進行處理,計量資料采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05時有統計學意義。

2 改良的護理干預措施

2.1 術前護理干預

(1)向患者介紹胸腔積液置管引流的重要性、目的、原理、方法和可能出現的并發癥,關心安慰患者,介紹手術醫師成功實施該手術的經驗,減少患者對疾病和手術等的擔心,使其積極面對和配合。(2)術前準備:了解患者穿刺點部位是否有皮膚感染、凝血情況、血常規等,如果存在術前積極給予處理,可以減少并發癥的發生;積極完善術前各項輔助檢查;囑患者術前沐浴、清潔皮膚,排空大小便。(3)心理護理,責任護士根據患者的心理狀態,針對性的給予疏導和干預,積極與患者溝通,給予患者關心和鼓勵,取得患者的信任,建立良好的護患關系,尊重患者,緩解恐懼心理,使之能積極配合手術。(4)操作前嚴格檢查引流管是否通暢和整個裝置是否密封,引流管及廣口瓶有無裂縫,以避免發生漏氣或滑脫。(5)創造良好的手術環境,室內保持安靜、靜潔、空氣新鮮和溫濕度適宜等,一般溫度24～28℃,相對濕度60%～75%,床旁備好吸氧裝置及急救設備。

2.2 術中護理干預

(1)安置體位:協助患者反坐于靠背椅上,兩前臂平置于椅背上緣,前額伏于前臂上,不能下床者可取半臥位,患側前臂上舉抱于枕部。(2)心理護理:責任護士要熱情接待患者,態度和藹,減少緊張、焦慮和恐懼程度;另外,囑患者穿刺針進入胸腔后不能大聲說話和劇烈咳嗽,確需咳嗽時要及時示意,以便穿刺針能及時退出胸膜腔。(3)疼痛護理:術中患者感覺到疼痛,護士要及時給予干預,如果是由于麻醉劑量不足所導致,要追加麻藥量。(4)穿刺置管時密切注意患者生命體征變化,注意觀察患者的面色和表情,如發現患者有面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶、刺激性咳嗽甚至暈厥等胸膜反應時,應立即報告醫生,停止穿刺,配合醫生做好搶救工作。

2.3 術后護理干預

(1)密切觀察患者呼吸困難改善程度,監測患者的生命體征,密切注意是否并發有氣胸、血胸等。(2)導管應妥善固定,并囑咐患者的活動度不應太大,以免導管脫落,保持引流管通暢,手術后要經常擠壓排液管,一般情況下,每30分鐘擠壓1次,以免管口被血凝塊或纖維素樣物質堵塞,每日更換引流瓶1～2次(根據引流液情況而定),并觀察負壓的大小和波動,了解肺膨脹的情況。(3)經常巡視病房,觀察引流情況,引流出液體時,注意觀察液體的性質、量、顏色,并作記錄[4]。(4)每1～2天更換3M敷貼,觀察進針處皮膚有無紅腫及分泌物,用5%的PVP碘消毒進針處,然后用75%的酒精脫碘,待局部皮膚干燥后再貼3M敷貼。嚴格無菌操作和消毒隔離,常規應用抗生素,以防繼發感染,引流袋不能高于引流口,以防逆行感染。(5)無胸水引出時,可夾管觀察,經B超確認胸水消失后可拔管,拔管后用敷貼或無菌紗布覆蓋[5]。(6)給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化的飲食,加強基礎護理,如口腔護理、皮膚護理、褥瘡護理,防止護理并發癥。

3 結果

(1)2組患者胸水吸收平均時間、半年后氣胸及胸膜增厚的發生率比較,見表2。

(2)2組患者及家屬對護理服務的滿意度比較,見表3。

(3)綜上分析,2組患者采取不同的治療方式及護理干預方式,患者的預后以及滿意度存在差異,具有顯著統計學意義(P＜0.05),干預組的護理方式更優越。

4 討論

傳統的胸腔穿刺抽液是通過反復操作來抽取胸腔積液,每周抽水2～3次,直到積液甚少,不易抽出為止,每次抽液一般不超過1000mL,這樣會導致胸膜的多次損傷,氣胸、胸膜休克等并發癥發生率增加,而且反復多次穿刺不僅給患者帶來軀體上的痛苦,還會造成經濟上的負擔,增加醫護人員的工作量。與之相比,置管引流治療結核性胸腔積液具有創傷小,穿刺一次成功,引流徹底,可迅速排出大量纖維蛋白,改善胸悶、中毒等癥狀,避免包裹性積液的形成,不易形成胸膜增厚,同時也可以減少胸膜反應的發生和感染的機會等優點而在臨床上日益得到應用,容易被患者接受[6]。同時實施科學的護理干預會大大提高臨床治愈率,降低并發癥的發生率,值得臨床推廣應用。

[1]李月梅,任育麟.230例結核性胸膜炎臨床分析[J].中國防癆雜志,2003,25(5):315.

[2]張翼.中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):601.

[3]張敦華,胡福定.實用胸膜疾病學[M].上海:上海醫科大學出版社，1997:60.

[4]廖梅蘭,胡小平.中心靜脈導管在胸腔閉式中的應用[J].實用護理雜志,2003,19(2):20.

[5]陳蕊葉.結核性胸腔積液胸腔留置中心靜脈導管的護理體會[J].臨床肺科雜志,2007,12(9):1028.

[6]魏長春,劉彥彥,董秋蘭,等.大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國防癆雜志,200224(2):26。