229例眼外肌麻痹的病因分析

隋欣寧 王洪志 劉曉陽

(大連市第三人民醫院神經內科 遼寧 大連 116037)

眼外肌麻痹是一種以雙眼復視,眼位偏斜,眼球活動受限為特征的臨床常見病,嚴重影響了患者的工作和生活,根據癥狀及眼部檢查來診斷眼部某條肌肉麻痹并不困難,但因其病因復雜,故臨床上極易誤診。故積極的尋找病因,對因治療,更顯得尤為重要,現將我院自1996年12月至2010年12月收治的229例眼外肌麻痹患者進行回顧性分析,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

229例均為住院病人,以眼外肌麻痹為主要表現,其中男133例,女96例,年齡21～87歲,平均(46±21)歲,急性起病的132例,亞急性起病的66例,慢性起病的31例。受損的顱神經以外展神經居多,剩下依次為動眼神經,滑車神經少見,但復合神經麻痹亦較常見,見表1。

1.2 檢查方法

本組229例患者均行腦CT檢查,其中158例行頭MRI檢查,148例行頭MRA檢查,影像檢查結果發現鞍區腫瘤10例,鼻咽部腫瘤6例,鼻竇部腫瘤8例,顱內動脈瘤28例。頸動脈海綿竇血管漏1例。

1.3 結果

病因分析本組229例中,導致眼外肌麻痹的病因中,在神經源性損害中,糖尿病最為多見,90例。其次為腦血管病45例,另外顱內動脈瘤28例。腫瘤,腦膜癌病和顱內炎癥亦不少見。

2 討論

眼外肌麻痹是由于支配眼外肌的神經核、神經、神經肌肉接頭或眼外肌本身病變所致,是臨床常見病,病因復雜,故積極尋找病因,恰當有效的治療顯得尤為重要。在本文中,我們將討論后天性眼外肌麻痹,一般將其分為神經源性、神經肌肉接頭處病變、肌源性損害、組織源性、機械性損害等。

表1 伴眼外肌麻痹運動障礙性雙眼復視的病因分析(例)

(1)在神經源性損害病因中,糖尿病最為多見,這與陳培正[1]等報導的100例后天性麻痹性斜視病因中,最常見病因為腦血管病的結果不同,這可能與近年來人們的生活習慣及飲食結構的變化有關,糖尿病的發病率也逐年增高。它的發病機理是①糖尿病特有的微血管病變導致了神經組織的缺血,缺氧以致變性;②糖尿病患者體內葡萄糖轉化為山梨醇和果糖后,使細胞內滲透壓增高,Schwann細胞水腫,引起脫髓鞘改變,也可引起神經變性。糖尿病的發病往往與其病程及嚴重程度無關,并且缺乏糖尿病的典型病史[2],常因復視伴頭痛癥狀就診于眼科。容易誤診,漏診。

(2)其次為腦血管病。顱內腦血管疾患所致眼外肌麻痹的患者,年齡一般在50歲以上,硬化的動脈走行彎曲,也可壓迫這些神經,致眼外肌麻痹。或者責任病灶直接累及這3對顱神經,導致相應的癥狀。常見于后循環缺血,如腦干梗死,基底動脈尖綜合癥等。但近年也呈年輕化趨勢,我們亦曾有一個33歲高血壓合并糖尿病患者,平素有煙酒嗜好,以復視為首發癥狀,經頭MRI等檢查后,確診為基底動脈尖綜合癥,經積極治療后,痊愈。這亦提醒我們,腦血管病逐年呈年輕化趨勢,平素一定要重視腦血管病的二級預防。

(3)顱內動脈瘤也是常見病因之一,因頸內后交通動脈瘤壓迫在此穿行的動眼神經,受損時表現為完全性動眼神經麻痹。 青中年以上病人,如遇以下情況,應首先考慮有動脈瘤的可能:偏頭痛反復發作伴有一側眼肌麻痹,突發的一側動眼神經或外展神經麻痹,突發的蛛網膜下腔出血,反復大量鼻出血伴一側視力進行性減退。動脈瘤的部位不同其癥狀亦有別,確診有賴于DSA,CTA,MRA等輔助檢查手段。上述病例中有兩名患者發作性左側動眼神經不全麻痹,均于短期內完全緩解,也沒有進行仔細檢查。二次發病時,行頭頸CTA或MRA檢查時,發現為顱內動脈瘤。這亦提醒我們,遇到這樣的病人時,不能疏忽大意,一定常規行CTA或MRA檢查檢查,必要時行DSA檢查,這樣才不致于延誤病人診治。故反復性動眼神經麻痹應注意下面幾種幾種情況:動脈瘤,眼肌麻痹性偏頭痛,脊髓癆早期,糖尿病性眼肌麻痹,動眼神經的周期現象。

(4)腫瘤亦占有較大比例,這與我院為大連市腫瘤醫院,腫瘤病人較多亦有一定的相關性,腫瘤是眼外肌麻痹不可忽視的病因,可為原發的顱內腫瘤,也可為轉移瘤和腦膜癌病,發病原因為腫瘤直接侵犯顱神經,老年人還應警剔腫瘤的遠隔效應,應全面篩查,對因治療。炎癥居神經源性眼外肌麻痹的第2位,包括急性顱神經炎和慢性非特異性炎癥。

(5)肌源性:甲狀腺病,眼外肌炎和慢性進行性眼外肌麻痹。故應常規詢問甲亢病史,并行肌酶學檢查。

(6)重癥肌無力的眼外肌受累率為90%,患者常因上瞼下垂、復視等首發癥狀而就診于眼科,查體后發現眼球活動受累,并且雙眼受累多于單眼,一般無瞳孔改變。具有晨輕暮重,新斯的明試驗陽性等特點。

外展神經是3對顱神經中最多受損者,它是從橋腦背面外展神經核發出后,在橋腦與延髓交界區穿出腦干,通過顳骨巖部尖端Dorello氏管入海綿竇,經過眶上裂入眶內支配外直肌,由于它在顱內的行程長,直接在海綿竇內穿過,而不象其它顱神經僅從竇壁經過,因此受損機會亦最多。故顱高壓,顱內海綿竇血栓,血管瘤及腫瘤浸潤時,受損機會最多。

[1]胡聰.臨床斜視診斷[M].北京:科學出版社,2001:182.

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